7月17日浙江省政府新闻办召开推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会。

骆莉莉：各位记者朋友，大家上午好，欢迎出席省政府新闻办新闻发布会。

根据省委省政府关于健康浙江建设的决策部署，我省在全国率先全面启动县域医共体基本医疗保险支付方式改革。为此，今天我们专程邀请省医疗保障局局长杨烨同志来为大家介绍有关情况，并会同省卫生健康委巡视员马伟杭同志、省医疗保障局副巡视员王平洋同志一起回答大家的提问。

先请杨烨局长作介绍。

杨烨：各位新闻界的朋友，上午好！

县域医共体建设是深化“最多跑一次”改革的重要内容，是高质量建设健康浙江的重要基础，而支付方式改革是推进县域医共体建设的重要抓手。2017年6月20日，国务院办公厅专门出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号），对支付方式改革提出了明确要求。2018年9月26日，省委办公厅、省政府办公厅出台了《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发﹝2018﹞67号)，提出要加快推进医共体支付方式改革。

2017年9月，我省开展县域医共体支付方式改革试点，各地大胆探索，积极创新，经过一年多的试点，取得了不少成功的经验。金华市推行的病组（DRGs）点数法和安吉县推行的人头包干付费方式试点，成效明显，医保基金支出增幅明显降低，看病难看病贵的矛盾进一步缓解，医院收入有所增加，具有可推广和可复制性。在广泛征求社会各界意见的基础上，我局会同相关部门起草完成了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》。今年6月28日，省委改革委会议审议通过了此项改革意见，在全国率先全面启动医共体支付方式改革。

一、《改革意见》的主要内容及特点

《改革意见》的基本内容包括总体要求、重点任务、保障措施三个部分。总体要求部分主要是明确改革的指导思想、基本原则和主要目标。重点任务部分从全面推行总额预算管理、实施多元复合式支付方式、建立健全协同配套机制等方面提出了12项具体任务。保障措施部分从加强组织领导、明确责任分工、严格监督检查、强化宣传培训等方面提出了具体要求。争取通过三年的努力，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系，确保我省的医改工作继续走在全国前列，为全国的医保支付方式改革提供浙江样本。

一是全面推行总额预算管理，防范化解医保基金运行风险。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，各统筹区医保部门会同卫生健康、财政部门及医共体牵头医院等，通过谈判方式，确定下一年度医保基金总额预算，把医保基金的支出控制在“总笼子”里，要求医保基金支出年增幅控制在10%以内。

二是重点实施 DRGs点数法付费，激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。DRGs点数法是指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，把疾病分为若干组（金华设了634组），根据历史数据设定每组的点数，医院每治疗一个病人得到相应点数，医保基金年度预算支出总额除以本统筹区所有医院的总点数，计算出每点的价值，再算出每个医院实得的费用（即“医保定工分、医院挣工分”）。其中由省级制定 DRGs 标准，由地市计算 DRGs 点数，由统筹区确定 DRGs 点值。通过建立这种机制，鼓励医院多看病，多使用性价比高的药物和材料，减少不必要的检查，节约医疗成本，增加医院收入，提高医生薪酬水平，激励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。

三是协同推进“三医联动”，提升人民群众获得感和安全感。支付方式改革对象是医疗机构和医生，通过制度设计来调整医生的医疗服务行为，参保人员就医付费不受直接影响。《改革意见》充分利用机构改革职能整合带来的红利，强调部门协作，建立健全一系列的协同配套机制，深化医保领域“最多跑一次”改革，支持促进分级诊疗，推进医疗服务价格改革，提高医保监管能力，将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理，减少过度医疗、欺诈骗保的发生。

二、下一步重点工作

医共体支付方式改革涉及面广，是社会民生领域的重要改革事项，为保证改革落地见效，下一步将重点做好以下工作。

（一）强化部门协同。各级医保、卫生健康、财政、人力社保、药监部门根据各自职责分工，排出时间表、路线图，保障医共体支付方式改革相关的人财物的落实。各级医保局和卫生健康委成立DRGs付费改革工作小组，共同研究解决改革中的重大问题。

（二）认真组织实施。9月底前，省医保局会同卫生健康委制订出台DRGs分组标准和点数法付费办法，各设区市制定出台医共体支付方式改革实施细则。12月底前，各统筹区制定分级诊疗目录和双向转诊管理办法，完成信息系统改造，确保改革落实到位。

（三）严格监督检查。通过调研、专项督查、定期评估等方式，总结经验，指导改革落地。对督查中发现的问题，要列出清单、明确责任、限时整改；对改革推进不力或拒不执行的相关机构，要进行情况通报、约谈负责人、追究责任。

（浙江之声）

提问：我看到文件当中说实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革是这项改革的一个重要的内容，请医保局领导给我们解释一下什么是多元复合式医保支付？

王平洋：我来回答，这位记者问题提得很好。刚才杨局长把有关情况进行了发布，首先是我们有个总的预算，比如根据上一年度医保资金的支出，再根据下一年的数字情况，再根据我们的经济发展水平，来确定明年总的预算大概可以花多少钱，这个先定下来，然后再采取不同的付费方式。因为现在平时我们看病是两种，一种是门诊，一种是住院，住院我们现在采用的叫做项目付费和按病种付费，所谓项目付费，我们到医院里，做个B超，B超多少钱，你吃某一个药，药多少钱，这种方式简单，也方便。但是有一个问题，有的医疗资源会浪费，医院和医生有一种冲动，药会开得比较多，检查会做得比较多，大家会多吃药，有这个风险；还有按病种，比如说阑尾炎，它的管理方式虽然比项目付费进步，但是还是比较粗放，我们现在采用的叫DRGs点数法，所谓DRGs点数法就是说把某一个病种分得更细，比如说阑尾炎，阑尾炎里面有年龄档次，20岁以前，20岁到40岁，40岁以上的，有没有并发症的，用哪种手段，比如阑尾炎我们可以腹腔镜，我们也可以开刀，我们比如说可以用超声刀开，用不同的方式，它的价值不一样，DRGs就使管理更加精细化，住院我们就按DRGs付费方式，门诊就是按照人头付费，人头付费就是根据医生的签约情况，再根据你的户籍所在地，你的单位所在地，我们把某一个人包给某一个医共体，门诊根据你的情况来开药，两个方面，一个方面，如果你不生病，少生病，这个钱就是他的，你去看了，也不会给你很多药，因为药多吃没好处的，所以他会适量的给你开药。以前很多医生是用纸包的，包几种药就给你了，现在开药给你三盒、四盒，很多药拿到家里往往是浪费了，就是我们通过一种人头包干这种方式，也是为了少吃药，也是为了节省医疗成本。所以说这次医共体支付方式改革，我们改革应该是根本性的一次改革，这个问题就回答到这里，不知道你满不满意。

（中新社）

提问：我想请问一下，刚才介绍到医保支付方式改革它是促进分级诊疗的一个重要工具，那么文件中对于推进分级诊疗有哪些措施？谢谢。

马伟杭：谢谢，非常好的一个问题。大家知道我们国家的医疗体制改革要建立一个基本医疗卫生制度，基本医疗卫生制度当中非常重要的一个制度就是分级诊疗制度，这个分级诊疗制度我想大家都已经有所了解，主要是通过由不同功能层级的医疗卫生机构给老百姓提供相应的服务，而这些服务就要遵循一个原则，就是适应、就近、安全、有效，这个很重要，那么我们的医共体建设正是这样一种改革。所以在这次的文件当中，我觉得有这么几个特点是来推进这个分级诊疗制度建设的，一个就是我们把整个千医共建作为一个平台，在这个平台上面我们把过去医疗、医药、医保改革融在一起，所以在这个文件当中就体现医共体建设，就是要把这些不同的改革内容在这个平台上给予充分的体现，这个体现最后使我们的医共体真正能够在能力提升、在确保医保资金的安全、在老百姓能够就近就医上面发挥作用，所以这个文件当中就体现了医保支付侧和我们服务供给侧同向发力，来达到我们这个目标，这是在医共体这个平台来做的。

第二就是一套的支付方式，这套支付方式就是一个在总额预算管理下的多元复合的支付方式，也有DRGs支付方式，也有项目的，实际上它是一种多种支付方式的整合，但是它的一个前提是什么呢？就是杨局长讲的，总额它是定的，第二，它里边有机制，就是你超支分担和节余留用，这就是要充分调动内部激励，通过这样一套支付方式的改革使我们医保和医疗服务两头能够非常好的衔接起来。

第三就是一系列的报销政策，这些报销政策实际上我们讲的就是一个差异化的医疗报销比例，通过这些报销的比例来引导分级诊疗，这里面包括，一个，合理的拉开统筹区内外和不同等级医疗机构之间的报销比例，也包括我们医共体内部的成员单位，现在我们都讲医共体是一家人，但是两层结构，就是一家人是指整个机构都打通，但是功能定位还是两个层级，你县医院有县医院的功能定位，分院有分院的功能定位，医共体内部也会拉开这样一种报销的级差。还有参保人员通过在医共体这个范围内，如果是你自行到统筹区外就诊，那里的报销比例就要有所差异，还有一个就是对一些在医共体内部实现基层的双向转诊住院病人，他都可以视为一次性的住院，这些都是对我们一系列政策的保障。

第四个就是我们有一套管理办法，我们要求至少要有三张清单，也就是说县域内不轻易外转，有个病种清单，然后你这个医共体的县级医院和基层医院也有一个清单，这些清单实际上就是你的能力水平有多少，每个县可能都不一样，在这个清单范围内我的整个支付方式各方面都可以跟进，还有上下转诊当中也有一整套的管理办法来进行规范。所以归纳起来就是四个一，一个平台，一个系列的支付方式，一个系列的报销政策，还有我们一整套的管理办法，来推动整个分级诊疗工作能够在医共体医保支付改革的这样一个前提下来更好的把它落实到位，谢谢。

（钱江晚报）

提问：这次改革对象主要是全省的，包括医共体在内的医院和药店，那么对广大参保群众的利益有没有什么影响？谢谢。

王平洋：我来回答这个问题，对改革，老百姓一定很关心，我这里要说明的就是我们这次支付方式改革是支付方式改革，而不是收费方式改革，就是说我们的支付方式改革是面对医疗机构和药店的，DRGs也好，按人头付费也好，总的预算也好，这个主要是针对医疗机构，而不是针对参保人员的，因为我们这次不是对收费方式进行改革，所以老百姓在看病的过程中也是没体会的，就是感觉不到的，而且对老百姓的看病，选医院，也是没影响的，刚才我们马厅长讲了，你要看是可以的，但是办理手续报销比例会不一样。所以这次改革我们也希望通过新闻媒体来跟广大参保人员说明，就是改革对老百姓的就医、看病没影响，负担也不会增加，因为对老百姓来说仍然是按照项目付费来进行的，这个问题我就回答到这里。

马伟杭：我补充一下，这里面有个很重要的，就是我们通过这样的一个支付方式的改革，第一，是要促进我们医疗机构提升能力水平，这是很重要的，你能力水平不行，老百姓还是要到其他医院，因为我们有政策，给他政策，超支分担，节流，要调动内部积极性，你要把能力水平提高，所以这个对老百姓的看病他不会造成影响，但是你能力水平提高以后，自然而然就会把老百姓留下来，所以这就对医疗机构提出了新的要求；第二当然也有一定的约束，就是你能力水平提高了，假如他一定要到外面去看病，那这个报销有一个级差的比例，这个比例不是这次的改革，其实一直以来都是这样推的。

王平洋：刚才马厅长讲得很对，实际上我们支付方式改革就是要鼓励医疗机构、医生要多看病，看好病，少吃药，少做检查，医院和医生才会增加收入，激发医院和医生控制医疗成本，这种内生动力能够激发，我们主要目的是这样。在这个过程中因为医院控制了成本，老百姓的支出可能还会下降，比如说药少吃了，检查少做了，老百姓承担的部分可能还会少了，减少浪费，主要是这么一些目的。

（浙江日报）

提问：刚才领导在新闻发布会中讲到，就是我们将在全省对住院医疗服务实行DRGs全面进行推广，因为我了解到DRGs它是在中国已经引入了三十多年，一直是有试点，但是我们省应该是唯一一个全省试点，DRGs的操作是非常复杂的，我们省在这项改革过程中具备了哪些因素？我们的改革是否已经成熟了呢？谢谢。

王平洋：我来回答，你这个问题提得很专业，刚才杨局长在发布的时候已经说了，我们现在是全国第一家从省级层面全面推行医共体的支付方式改革，尤其是DRGs从全省范围内推，现在其他省还没有，还仅仅是一些试点，国家医疗保障局从今年开始试点，全国30个市开展DRGs，试点要三年，我们金华市被列为全国的试点城市之一，所以说省级层面推行DRGs点数法，DRGs支付方式我们是走在全国前列的。为什么我们敢这么做？我们心里是有底气的，一个，改革有基础，因为浙江省从2009年新医改以来，就已经深入开展了各种方式的支付方式改革，我们浙江省原来杭州市搞得很早，也搞得很成功，尤其是金华从2016年就开始实行住院按照DRGs点数法来付费，已经三年了，而且成效也比较明显，现在还有我们衢州、台州一些试点也已经有一年半。还有，就是DRGs这种方式在浙江的医院和医生已经深入人心了，因为我们浙江省卫生健康委早在三年之前就开始用这种工具进行绩效管理，医院都是每个月有排名的，有很多指标，所以说我们改革是有基础的，在浙江省的条件是比较好的。第二个，医共体改革有经验，因为我们现在支付方式改革是按照医共体改革为契机的，因为医共体我们从2017年9月份浙江就已经开始医共体建设了，经过将近两年的实践，很多地方都开展了DRGs按人头付费的方式改革。所以我们今年医共体，我记得上次来参加新闻发布会，医共体改革我们今年是全面铺开，160多个医共体现在都已经建设全部完成了，所以医共体建设我们也是有经验的。第三个，信息化有基础，信息化有条件，因为大家知道DRGs改革，包括按人头付费改革，信息化很重要，像DRGs点数法的改革，支付方式改革，病人入院的时候信息一次性要完成，如果说没有强大的信息化支撑你是做不到的，因为我们浙江从2015年就开始全面推行医保智能监管平台建设，我们的医保上监管已经到每一个医生的工作站，最近大家知道我们诊间结算，我们移动支付等等等等，还包括我们浙江医院的“最多跑一次”改革，这些都是有非常良好的信息化的基础，也培养了一大批人才，像DRGs改革里面病案的编码，也是要求非常高，非常专业的，刚才讲到我们卫计委用DRGs进行绩效管理已经做了三年了，也培养了这样一批专业人才。所以说因为有这样的基础，有这样的条件，所以我们很有信心在全省范围内全面推开，这项工作应该说也是在充分论证，充分讨论，广泛征求意见的基础上才推出来的。

（浙江经济广播）

提问：我想问一下，我看到材料上说DRGs管理上除了控费用的目标之外，还有提质量的要求，那么对于提升医疗质量，提高管理绩效上我们是怎么做的？对于后期的评估评价工作，谁来做？怎么做？谢谢。

马伟杭：从用DRGs这个方法，我们在绩效管理上面已经有一定的工作基础，现在我们所有的二级以上医院全部都实行了DRGs的绩效管理，特别是接下去我们医院的评审工作，以及国家对医院的绩效考核工作都基于这样一个要求，所以它有基础。第二，这项工作把它从绩效管理转成我们的支付方式，这当中还有一个对接，这个对接就是我们两个厅之间已经在着手开展这样一个工作，因为它的分组有共同之处，但也有一些需要进一步完善的地方，这个当中就是我们要结合浙江的实际，尤其是我们浙江有城市医院，县级医院，医院也不一样，所以我们这个当中就是要通过两个厅之间来统一我们相关的工作，来使这项工作得到进一步的推进。第三，怎么来提升能力？讲土了一句话，就是这些数字代表着你医院的整个技术能力水平有多少，比如说你开刀，你开的大刀有多少，也就是所谓的四类手术，高级别的手术有多少，这就是来计算出你的相关的一些分组，你有多少组病人，你组越多，说明你的服务能力越强，你只解决了部分，可能这个当中你的覆盖还不够。因为这样形成了全省上下共同的一种绩效考核的氛围，同时这些绩效又跟我们医院提升能力水平，跟我们的支付方式结合在一起，所以这就从管理工具的应用，最后形成了医院内生的提升能力的这样的一种机制，所以我们从管理层面来推，医院形成内生的机制，这样就能够促进我们能力水平的提升，我想这三个方面应该是互为一体来共同发力的，谢谢。

（浙江在线）

提问：刚才说到信息化这块，我注意到说周一的时候我们卫健委发布了一个和医保的两卡合一的信息系统，支付方式改革大家也比较关心，就是说以后刷医保卡在医院看病是不是更方便了？在信息化这个方面，医保和卫健委这边是不是下一步又有一些新的动作，或者是一些新的举措，更多的便民举措？

马伟杭：大家也知道我们省里推出“最多跑一次”以后，在医疗服务领域的应用很多广泛都涉及到整个信息的互联互通，卫健系统的信息和医保系统的信息是一个非常关键的信息，而这些信息就直接关系到我们的医疗服务的质量和医保支付和结算，所以我们这两个部门也按照省委的跑办的工作具体要求，我们是紧密的合作，密切的配合，所以现在把医保卡变成医保卡，和我们卫健原来发行的电子的卡，这两个卡看上去是两个不同的叫法，实际上就是医保健康卡，实际上已经融为成一张卡，里面的信息就通过这样一个入口把信息互联互通就打通了，所以我们叫两卡融合，一网通办，这项工作这个月已经全面的推出，那么在这个背后我们要把信息共享，而且要让老百姓直接得到实惠，也通过这个信息的共享使我们医疗机构之间的很多信息，比方我们一直讲的为什么你的结果我不用，因为不方便，或者其他种种原因，现在比方说你的片子，你的检验检测报告，都可以在医生的智能端上充分的显示，医保在支付上来讲也可以进行有效的监管，所以我想两卡融合，一网通办我们已经打通了这个通道，下一步就是进一步扩大覆盖面，让老百姓能够真正得到实惠，另外也通过这个卡我们来建立一个有效的监管平台，规范我们的一些医疗服务的行为，确保我们老百姓的利益和确保我们医保之间的安全，也确保我们医院能够很好的发展，谢谢。

王平洋：我补充一下，因为健康卡和医保卡，我们叫社保卡，现在我们已经不讲实体卡了，实际上是个ID，就是一个数字，现在两卡融合以后老百姓看病也非常方便了，我再举个例子，刚才我们马主任讲到的，比如说现在你到医保大厅里面去，报销的人还是很多，为什么呢？我们统计过大概60%以上的人都是零星报销，比如说你到宁波出差，在宁波看病了，你发现医保卡没带，刷不了，然后你要拿现金，发票拿回来到杭州来报销，现在我们两家充分合作，或者两卡融合以后，我们现在要求所有的医院把所有自费的这些内容，这些明细，检查也好，药品也好，都上传到省的平台，然后你就不要到大厅里去办事了，因为这些数据我们都有了，你网上可以直接报销了，这些内容都是我们两卡融合要考虑的，这件工作也在不断做，我们到上海去看病，可能上海刷卡刷不出，或者卡没带，这些费用我们都可以通过手机上面，网上面，直接可以报销自动结算，钱直接打到你卡上来了，从这个方面考虑，所以这两卡融合，一网通办也是实实在在的让老百姓有获得感，有幸福感，是这样考虑的。