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      索引号: 001003148/2020-01043 主题分类: 医保类
      发布机构: 省医保局 公开日期: 2019-12-27
      浙江省医疗保障局通过法定途径分类处理信访投诉请求清单

      信息来源:省医保局 浏览次数: 发布日期:2019-12-27


      一、申诉求决类投诉请求

      (一)不服医疗保障部门作出的行政许可行为

      医疗保障部门无行政许可行为。

      (二)不服医疗保障部门作出的行政给付行为

      1.具体投诉请求:

      不服医疗保障部门作出的以下行政给付行为:

      序号

      行政给付行为内容

      业务类别

      1

      医疗保险费用审核结算

      医保经办

      2

      省级医疗保险异地就医费用报销

      3

      省级医疗保险转外就医费用报销

      4

      省级医疗保险急诊费用报销

      5

      省级医疗保险医疗费用零星报销

      6

      省级生育保险平产-剖宫产-助娩产待遇核准支付

      7

      省级生育保险流产-引产-节育-复通手术待遇核准支付

      8

      省级生育保险未就业配偶医疗待遇核准支付

            2.法定途径:申请行政复议、提起行政诉讼。

      3.主要政策法规依据:《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《中华人民共和国社会保险法》等。

      (三)不服医疗保障部门作出的行政确认行为

      1.具体投诉请求:

      不服医疗保障部门作出的以下行政确认行为:

      序号

      行政确认行为内容

      业务类别

      1

      省级基本医疗保险转外就医备案

      医保经办

      2

      省级基本医疗保险异地就医备案

      3

      省级基本医疗保险特治特药备案

      4

      省级基本医疗保险享受规定(特殊慢性)病种待遇备案

      5

      省级基本医疗保险出国(境)带药备案

      6

      省级基本医疗保险历年账户家庭共济备案

      7

      省级基本医疗保险视同缴费年限核定

      8

      省级基本医疗保险参保登记

      9

      省本级基本医疗保险参保单位和个人应缴医疗保险费核定

            2.法定途径:申请行政复议、提起行政诉讼。

      3.主要政策法规依据:《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《中华人民共和国社会保险法》等。

      (四)不服医疗保障部门作出的行政处罚行为

      1.具体投诉请求:

      不服医疗保障部门对本清单第二部分第一项所列违法行为作出的行政处罚行为。

      2.法定途径:申请行政复议、提起行政诉讼。

      3.主要政策法规依据:《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政诉讼法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险个人权益记录管理办法》等。

      (五)依法应当通过法定途径处理的其他事项

      1.具体事项:

      应当通过法定途径处理的以下申诉和控告事项:

      序号

      申诉和控告内容

      法定途径

      1

      社会保险争议调解

      调解仲裁

      2

      公务员对涉及本人的有关人事处理不服,事业单位工作人员对本人的考核结果、处分决定等不服。

      调解仲裁

      3

      调解协议履行或内容争议

      法院诉讼

      4

      聘任制公务员因履行聘任合同发生的人事争议

      仲裁

      5

      用人单位与劳动者发生的劳动关系争议

      6

      事业单位、社团组织与工作人员之间发生的人事争议

      2.主要政策法规依据:《中华人民共和国社会保险法》《劳动合同法》、《中华人民共和国公务员法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《事业单位人事管理条例》、《事业单位工作人员申诉规定》(人社部发〔2014〕45号)、《劳动人事争议仲裁办案规则》、《中共中央组织部人事部总政治部关于印发<人事争议处理规定的>通知》(国人部发〔2007〕109号)、《中共中央组织部人力资源社会保障部总政治部关于修改<人事争议处理规定>的通知》(人社部发〔2011〕88号)、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》等。

      二、揭发控告类投诉请求

      (一)检举控告违法行为,要求医疗保障部门作出行政处罚行为

      1.举报投诉的违法行为:

      序号

      投诉的违法行为

      业务类别

      1

      用人单位不办理或者未按照规定办理、变更、注销社会保险登记、伪造或变造社会保险登记证的

      基金监管

      2

      医疗保障经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的

      基金监管

      3

      任何组织或个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇的

      基金监管

      4

      任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或者变相交易社会保险个人权益记录的

      基金监管

      5

      采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金、物资或者服务的

      基金监管

            2.法定途径:行政处罚举报。

      3.主要政策法规依据:《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《社会保险个人权益记录管理办法》等。

      (二)检举医疗保障部门及其工作人员违反行政纪律的行为

      1.法定途径:行政监察举报。

      2.主要政策法规依据:《中华人民共和国行政监察法》、《行政机关公务员处分条例》等。

      (三)检举医疗保障部门党员干部违规违纪问题

      1.法定途径:纪律检查举报。

      2.主要政策法规依据:《中国共产党纪律处分条例》、《中国共产党纪律检查机关控告申诉工作条例》、《党政领导干部选拔任用工作条例》等。

      三、信息公开类投诉请求

      (一)申请信息公开的,根据《政府信息公开条例》第四条规定,应向各级人民政府及县级以上人民政府部门信息公开工作机构提出。

      (二)认为行政机关未按照要求主动公开政府信息或者对政府信息公开申请不依法答复处理的,根据《政府信息公开条例》第四十七条第二款规定,可以向政府信息公开工作主管部门提出。

      (三)认为行政机关在政府信息公开工作中的具体行政行为侵犯其合法权益的,根据《政府信息公开条例》第五十一条规定,可以依法申请行政复议或者行政诉讼。

      四、应当通过来信或依法逐级走访反映的事项

      (一)具体事项:

      应当逐级信访反映的以下事项:

      序号

      受理范围

      业务类别

      1

      对省级医疗保障部门及其工作人员的职务行为反映情况,提出建议、意见,或者不服其职务行为的信访事项;

      信访

      2

      依照有关法律、法规、规章及政策应属于省级医疗保障部门处理的医保信访事项;

      (二)法定途径:信访

      (三)主要政策法规依据:《信访条例》




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