首页
> 政府信息公开 > 法定主动公开内容 > 政策文件及解读 > 重要公告
      索引号: 001003148/2020-01041 主题分类: 医保类
      发布机构: 省医保局 公开日期: 2019-12-31
      关于征求《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(征求意见稿)》意见的公告

      信息来源:省医保局 浏览次数: 发布日期:2019-12-31


      为进一步做好浙江省省级及杭州市基本医疗保险支付方式改革工作,根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)文件精神,结合浙江省省级和杭州市基本医疗保险工作实际,我局拟定了《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(征求意见稿)》。现面向社会公众公开征求意见。如有意见建议,请通过以下方式之一反馈:

      1.电子邮件:hu835@163.com;

      2.电话/传真:81051025/87050375;

      3.邮寄地址:浙江省医疗保障局医药服务管理处(杭州市西湖区保俶路213号,邮编310007)。

      意见建议反馈截止时间为2020年1月9日。

      浙江省医疗保障局

      2019年12月31日

      附件:

      浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则

      (征求意见稿)

      根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(浙医保联发〔2019〕21号)文件精神,结合浙江省省级和杭州市基本医疗保险工作实际,制定本实施细则。

      一、适用范围和对象

      浙江省级及杭州市开展基本医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构适用本实施细则。浙江省省级、杭州市及异地参保人员在上述定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入本实施细则管理。

      本实施细则所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的除个人账户外的基本医疗保险基金。参保人员基本医疗保险待遇不受此实施细则调整。

      二、总额预算管理

      (一)浙江省省级、杭州市及所辖的区、县(市)统筹区医保行政部门应综合考虑当年收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,会同财政、卫生健康等部门确定次年的住院医保基金支出增长率。医保经办机构根据确定的增长率、上年度住院医保基金决算总额(含结余留用部分,不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分),核定本统筹区当年住院医保基金预算总额。

      住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×(1+住院医保基金支出增长率)。本预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额,杭州市区职工和城乡居民医保的住院医保基金纳入总额预算,合并核算。

      2020年度浙江省省级和杭州市区(含萧山、余杭、富阳区,不含临安区)医保基金总支出增长率为7%,杭州市所辖的其他区、县(市)统筹区自行制定医保基金支出增长率,并报杭州市医保行政部门备案;2019年度住院医保基金决算总额以当年住院医保基金支出为基数。

      (二)年度住院医保基金预算确定后,原则上不做调整。对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素,导致住院医保基金支出与预算总额出现重大差额的,预算总额可给予合理调整。调整额度由各统筹区医保经办机构测算后报请医保行政部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。

      (三)建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的(统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算所需医保基金支出相比),应在分析原因、厘清责任的基础上,由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

      住院医保基金适当分担(留用)比例根据医保基金管理绩效情况进行动态调整。2020年度医保基金年度决算结余部分的 85%由定点医疗机构留用;超支部分的85%由定点医疗机构分担。

      三、DRG管理

      (一)浙江省省级和杭州市将根据我省DRG分组标准,结合本地实际统一分组。原则上疾病分组组内变异系数CV<1,总体方差减小系数RIV≥70%。

      CV值为DRG组内医保结算费用的变异系数,反映组内不同样本的差异度(离散度)。 CV=DRG的标准差/DRG内样本的平均数。

      RIV值为DRG组间差异度,RIV越大说明DRG分组系统的区分度越高。RIV=特定的DRG离均差的平方和/总离均差平方和。

      (二)DRG分为稳定DRG和非稳定DRG。DRG内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV<1的DRG为稳定DRG。组内例数≤5例的DRG为非稳定DRG。组内例数>5且CV≥1的DRG再次裁剪后,组内例数>5且CV<1的纳入稳定DRG,反之纳入非稳定DRG。

      (三)稳定DRG及非稳定DRG病例中入组病例根据病例总费用和本DRG次均费用的倍率关系分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

      高倍率病例是指能入组,但是住院总费用高于本DRG次均费用3倍及以上的费用过高病例;低倍率病例是指能入组,但是住院总费用低于本DRG次均费用0.4倍及以下的费用过低病例;除此之外的入组病例为正常病例。

      (四)床日付费管理

      1、范围及平均床日限额

      (1)年度累计住院时间超过90天(含)的参保人员,在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRG组的病例,纳入床日付费管理。2020年平均床日限额暂定为450元。

      (2)除上述情况外,在同一定点医疗机构单次连续住院时间超过60天(不含)的长期、慢性病住院病例需要纳入床日付费的,具体平均床日限额由定点医疗机构提出申请报医保经办机构审定,原则上同等级定点医疗机构的平均床日限额相同。

      (3)上述平均床日限额适用于浙江省省级和杭州主城区(不含萧山、余杭、富阳、临安区),杭州市主城区以外的其他地区可结合本地实际参照制定。医保经办机构可根据实际住院医疗费发生情况和基本医疗保险基金收支情况,与定点医疗机构谈判后按年动态调整。

      2、床日付费标准

      定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的,按实际平均床日费用作为床日付费标准;实际平均床日费用在平均床日限额85%-100%(含)的,按实际平均床日费用加上与平均床日限额差额部分的60%作为床日付费标准;实际平均床日费用超过平均床日限额的,按平均床日限额作为床日付费标准。

      3、符合以下条件的,年度清算前经定点医疗机构申请,医保经办机构核准,可以退出床日付费管理并纳入DRG管理。同一住院过程病例不能拆分为DRG和床日付费结算。

      (1)单次住院中,ICU单元治疗(或CCU单元治疗)天数占总住院天数比例在50%(含)以上的病例;

      (2)单次住院中,诊断名称为“昏迷(编码R40.200)”,且手术及操作名称为“呼吸机治疗[大于等于96小时](编码96.7201)”,且呼吸机治疗天数占总住院天数比例在50%(含)以上的病例。

      (3)除上述两种情形外,其他病例退出比例不超过5%。

      四、点数管理

      浙江省省级和杭州市统一DRG点数及差异系数,对费用差异不大的DRG,可逐步取消差异系数,实现同病同价。

      (一)基准点数

      1、稳定DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

      2、非稳定DRG基准点数=全部医疗机构该DRG中位费用÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

      3、床日基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

      (二)差异系数

      医保经办机构按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况等依据综合进行设定,其中医院等级权重不少于70%。差异系数应报省市共建DRGs点数付费项目工作专班审定后予以执行。

      (三)DRG点数按如下方式计算

      1、住院过程完整病例的DRG点数=DRG基准点数×DRG差异系数;

      2、住院过程不完整病例的DRG点数=DRG基准点数×DRG差异系数×(病例实际发生医疗费用÷该DRG住院均次费用),最高不得超过该DRG基准点数。

      低倍率病例按住院过程不完整病例规定执行。

      3、床日病例总点数=床日基准点数×病例住院天数。

      4、对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有DRG的病例,定点医疗机构可向医保经办机构提出特病单议,医保经办机构应组织专家进行评定,调整相应点数。退出床日付费管理的病例不再进行特病单议,年度清算前已纳入床日付费管理和退出床日付费管理的病例,如进行过特病单议的,追加的点数不予认可。

      高倍率病例特病单议核准追加点数=该DRG基准点数×追加倍数。追加倍数=(该病例总费用-不合理医疗费用)÷该DRG住院均次费用-该DRG上限裁剪倍率。

      无法分入已有DRG的病例,其特病单议核准追加点数=(病例总费用-不合理医疗费用)÷全部DRG住院均次费用×100。

      5、对于参保人员在出院后15日内,再次以同一DRG住院的且无合理理由的,前一次住院获得的点数减半计算(恶性肿瘤放、化疗、纳入床日付费管理等情况除外)。

      6、支持定点医疗机构开展新技术和提升重点扶持专科服务能力。定点医疗机构开展符合卫生行政相关规定且为杭州地区首次施行的医疗新技术的,经专家评议,可按合理医疗服务费用确定点数。

      五、医保基金结算

      (一)统筹区定点医疗机构的住院医疗费用纳入DRGs付费管理。本统筹区参保人员在统筹区外发生的住院医疗费用按实结算,相应的住院医保基金支出从年度预算中扣减。各统筹区医保经办机构实行医保基金月度预付、年度清算,结算周期按自然年度执行。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素,确定每点的实际价值,并以各定点医疗机构的服务总点值为支付依据。

      (二)点值计算管理

      1、浙江省省级管理的异地定点医疗机构的异地就医住院费用纳入浙江省省级医保合并计算点值。

      2、杭州市区管理的异地定点医疗机构的异地就医住院费用纳入杭州市医保计算点值。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金合并计算点值。

      3、临安区、桐庐县、建德市和淳安县管理的异地定点医疗机构的异地就医住院费用纳入各就医地统筹区医保计算点值。各统筹区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金合并计算点值。

      (三)月度费用预拨管理

      1、月度点值计算

      月度点值=[月度本统筹区参保人员在本地住院直接结算总费用-月度本统筹区参保人员在本地住院按项目直接结算的医保基金总额+(月度住院医保基金预算总额-月度本统筹区参保人员在异地住院直接结算医保基金支出总额-月度本统筹区参保人员因住院在经办机构零星报销的医保基金支出总额)+月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+自费结算病人住院的费用总额]÷月度总点数。

      月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用=月度市内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+月度省内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+月度跨省异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用。

      月度总点数=统筹区所有医疗机构月度累计总点数+追加总点数-扣减的总点数。

      月度住院医保基金预算支出总额:按年度本统筹区住院医保基金支出预算结合上年度每月本统筹区住院医保基金支出占上年度本统筹住院医保基金总支出比例确定。若该月度住院医保基金支出预算额大于月度住院按项目直接结算的医保基金总额,该月度住院医保基金预算支出总额调整为住院按项目直接结算的医保基金总额,结余部分滚存到年度清算;若该月度住院医保基金预算支出总额小于月度住院按项目直接结算的医保基金总额,则该月住院医保基金预算支出总额不作调整。

      2、月度住院费用预拨

      每月月底前,医保经办机构完成对各定点医疗机构上月住院费用预拨工作。2020年按各定点医疗机构DRG支付额的95%预拨,在完成月度点数可行性测算前,暂按经审核后项目结算费用的95%预拨。定点医疗机构当月度DRGs费用结算总额(月度总点数*月度点值)累计超过年度住院费用拨付限额的,次月起原则上暂缓拨付本年度剩余月份住院申拨费用。

      跨省异地住院申拨费用,经浙江省省级医保经办机构审核后,按月将应付申拨费用直接全额预拨给统筹区相关定点医疗机构。

      各医疗机构月度预拨住院申拨费用=(该医疗机构月度总点数×月度点值-月度本统筹区参保人员在本院住院个人支付总额-月度市内异地参保人员在本院住院个人支付总额-月度省内异地参保人员在本院住院个人支付总额-月度跨省异地参保人员在本院住院直接结算总费用-收治自费结算病人住院的费用总额—该医疗机构月度审核扣款)×95%。

      各医疗机构月度总点数=该医疗机构月度累计总点数+追加总点数-扣减的总点数。

      年初对各定点医疗机构设定年度住院费用预拨限额。年度各医疗机构住院费用拨付限额=上年度清算后各医疗机构住院总费用×(1+增长率),增长率原则上与住院医保基金支出增长率相同。

      (四)住院医疗费用年度清算管理

      1、年度点值计算

      年度点值=[年度本统筹区参保人员在本地住院直接结算总费用-年度本统筹区参保人员在本地住院按项目直接结算的医保基金总额+(年度住院医保基金决算总额-年度本统筹区参保人员在异地住院直接结算的医保基金支出总额-年度本统筹区参保人员因住院在经办机构零星报销的医保基金支出总额)+年度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+自费结算病人住院的费用总额]÷年度总点数。

      年度住院医保基金决算总额=住院医保基金年度预算总额+预算调整额±统筹区住院医保基金分担(留用)金额。

      年度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用=年度市内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+年度省内异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+年度跨省异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用。

      统筹区住院医保基金分担(留用)金额=[统筹区参保人员住院按项目付费报销的的医保基金总额(含本统筹区参保人员异地就医和零星报销部分)-(住院医保基金年度总额预算+预算调整额)]×分担(留用)比例。(计算结果取正数)。

      2、年度总点数

      年度总点数=统筹区所有医疗机构年度累计总点数+追加总点数-扣减总点数。

      3、各医疗机构的年度住院医疗费用清算

      每年4月底前,医保经办机构完成对各定点医疗机构上年度住院费用清算工作。各医疗机构年度住院医疗费用清算=该医疗机构年度总点数×年度点值-年度本统筹区参保人员在本院住院个人支付总额-年度市内异地参保人员在本院住院个人支付总额-年度省内异地参保人员在本院住院个人支付总额-年度跨省异地参保人员在本院住院直接结算总费用-月度已预拨总额-收治自费结算病人住院的费用总额—该医疗机构全年审核扣款总额。

      六、医疗服务质量管理

      (一)定点医疗机构应严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求,认真开展入院评估,严格掌握出入院标准,不得推诿病人,不得降低收治住院病人的标准,不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”和“分解住院”。

      (二)定点医疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。病人住院期间发生的医疗费用明细(含自费、外购的医用耗材及药品),必须按规定及时上传到医保经办机构。定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用,个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。

      (三)定点医疗机构应加强病案质量管理,严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称,规范名称按国家医疗保障局的标准填写,并及时上传。出院的主要诊断及相关的主要手术操作应按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病等正确选择,并依次按实填写。

      (四)医保经办机构应不断加强智能审核,提高对医保大数据的挖掘分析能力,切实提升医保智慧监管水平。定期组织DRGs管理专家和定点医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查,抽样比例原则上不低于5%。

      (五)对查实定点医疗机构存在“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“体检住院”“推诿病人”、将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算病例等行为,医保经办机构应根据《定点医疗机构服务协议》的规定,不予结算相关病例点数,情节严重的扣除相应病例2-5倍的点数。

      七、评估与决策制度

      (一)为公平、公正、公开评审工作中特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项,医保经办机构应建立专家评审机制,承担DRG工作需要开展的有关评估、评审等工作。

      (二)开展评估工作的专家应根据工作需要从《浙江省基本医疗保险专家库》中随机抽选,每专业原则上不少于3人。按少数服从多数原则由评估专家组做出评估意见。定点医疗机构对评估结果有异议的,可向省、市医保行政部门提出申诉。

      (三)实施过程中遇重大事项的,由省、市医保经办机构报省市共建DRGs点数付费项目工作专班,再由省、市医保行政部门会同省、市财政、卫生健康部门等研究决定。

      八、其他

      (一)超标床位费、其他非医药费用(伙食费、躺椅费等)及经医保经办部门核准的除外费用不纳入住院总费用。

      (二)《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案(试行)》(浙人社发〔2017〕138号)停止执行。

      (三)本实施细则自2020年1月1日起实施。




    打印本页 关闭窗口
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统