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      索引号: 001003148/2020-01868 主题分类: 卫生、体育、医保/医保
      发布机构: 浙江省人力资源和社会保障厅 公开日期: 2020-12-29
      统一编号: - 有效性: 失效
      文  号: 浙人社发〔2014〕85号
      关于推进阳光医保监管平台建设的通知

      信息来源:省医保局 浏览次数: 发布日期:2020-12-29


      各市、县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局,嘉兴市社会保障事务局:

      为贯彻落实《浙江省“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》,加强医疗服务行为监管,积极实施阳光医保工程,通过监管平台建设,规范医疗,控费控药,确保医保基金安全运行,现就阳光医保监管平台建设工作有关事项通知如下:

      一、工作目标

      各统筹区要按照《浙江省阳光医保监管平台建设业务技术标准》和《浙江省阳光医保监管平台建设信息技术标准》的要求,整合现有医保系统监管功能,梳理业务规范,制定医保监管制度,在2014年底前建成阳光医保监管平台。通过对医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控,实现监管标准化、制度化、智能化、精细化,提高基金使用绩效。

      二、主要内容

      阳光医保监管标准由五个模块组成。各地可在省里制定的监管模块、监管标准和操作规程的基础上自行选择模块,其中医保费用智能审核、医保医师管理为各地必选模块,其余模块各地可根据实际选择开发。市级统筹区应选择3-4个模块,县级统筹区应选择2-3个模块。鼓励有条件的地市实行市级数据大集中监管,鼓励各地根据当地实际开发新的监管模块。

      (一)医保费用智能审核模块。根据医疗保险审核规则及业务指标,由医保监管系统对医院上传的结算数据进行全面审核,筛选出违反规则的数据,明确违规部分直接扣款,疑似部分由审核人员根据机审结果进行人工复核。

      (二)按病种付费模块。省里按照“容易治愈、诊治规范、费用可控”的原则遴选出适合门诊控费的60个常见病种,制定了相应的诊疗用药规范,各地要严格按照规范执行;按照“临床路径清晰、并发症较少”的原则遴选出适合住院控费的91个病种,并按病种既往3年平均费用,结合价格成本核算,制定了病种费用支付区间,各地可根据实际在区间内确定医保支付价格。

      (三)医保医师管理模块。对提供医保服务的医务人员进行统一编码准入管理,实行积分累计考核制度,并建立准入和退出机制。通过建设全省基本医疗保险协议医师管理系统,实现对医保医师诚信档案、医保医师协议集中管理,规范医保医师的医疗服务行为。

      (四)就诊信息事前提示模块。参保人员就诊时医保经办机构将近3个月的就诊信息和剩余药量情况推送到医生工作站,实现定点医疗机构间就诊信息共享,避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。

      (五)两定机构第三方审计模块。通过购买服务,委托审计事务所等社会中介机构对“两定单位”医保基金使用进行专项审计,重点审计两定机构药品和材料的“进、销、存”,防止两定机构串换药品、以次充好等情况的发生。

      三、工作要求

      (一)统一思想认识,强化组织领导。实施阳光医保监管平台建设工作,是落实省委、省政府实施阳光政务的重要举措,是今年人力社保、财政部门的重点工作。各地要按照本通知精神,明确责任分工和时间节点,周密部署,统筹安排。要加强对阳光医保监管平台建设的领导,加大资金投入力度,强化信息系统建设,确保该项工作顺利进行。

      (二)明确部门职责,制定配套办法。人力社保部门牵头阳光医保监管平台建设,负责相关系统开发以及基础数据采集。财政部门统筹安排此项工作所需资金,配合人力社保部门开展监管平台系统软件开发、招标等工作,并做好医保监管系统与数字财政衔接工作。

      (三)精心组织实施,做好宣传工作。各地要根据目标任务,研究制定工作方案,做好有关政策宣传和解释工作,积极稳妥地推进该项工作。其中试点城市宁波6月底前要完成阳光医保监管平台建设并上线试运行,其他市应在12月底前完成阳光医保监管平台建设并上线试运行。省人力社保厅、省财政厅将设定项目考核标准,适时对各市、县阳光医保监管平台建设情况进行评估验收,通过奖励方式给予补助。


      二〇一四年五月二十三日





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