医疗机构名称

医疗机构

其他名称

所有制形式

法定代表人姓名

法定代表人

身份证号码

法定代表人

联系电话

医院等级

邮政编码

是否分支机构

上级医疗

机构名称

经营性质

开业时间

单位用房性质

（自有/租赁）

单位用房租赁合同

剩余有效期限

建筑面积

300米内有无其他

定点医疗机构

单位地址

单位经办人

联系电话

医疗机构执业

许可证号

执业许可时间

变更记录

（近三年）

统一社会

信用代码

诊疗科目

人员构成

人数

高级职称

中级职称

初级职称

其他

医师

其中：主要执业点医师

护士

医技人员

（盲人医疗按摩人员）

药学人员

其他人员

合计

稳定工作

关系人数

参加社会保险人数

核定床位数

（盲人医疗按摩所填写按摩床数，下同）

实际开放床位数

配备药品种数

其中医保

药品种数

已开展医疗服务

项目数

其中医保范围内医疗服务项目数

50万元以上大型医用仪器设备数量

50万元以上大型医用仪器设备名称

医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为

同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。

是否已安装医疗

结算监控设备

是否承诺提供医疗

结算监控信息

申请

单位

意见

自愿承担浙江省省级、杭州市区（含三区）基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

法定代表人签字：

单位

（盖章）

年  月  日

序号

评定项目及量化评分标准

分值

自评分

1

经营时间

同一名称、执业地点、法人代表的医疗机构，经营时间满3个月得5分，每增加1个月，增加0.5分，最高为15分。

15

2

服务场所

（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分。

（2）距离300米内，无其他定点医疗机构得3分。

（3）建筑面积200平方米以上得3分。

（4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。

13

3

质量管理

（1）配备的医保药品种类100种以下（西药种类、中成药种类按通用名计算）得2分, 100种及以上得5分。

（2）配备的药品中医保目录内品种达到80%得3分,达到85%以上得5分。

（3）已开展的医疗服务项目中，医保目录内服务项目所占比例达到70%得3分,达到75%以上得5分。

（4）能提供3个月购进药品、医用耗材的合法票据得5分。

（5）已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得10分。

30

4

服务价格

（1）服务项目或收费价格公开得3分。

（2）抽查5项服务项目，价格在原物价定价内得5分。

（3）抽查5种药品，药品价格在公立医院招标价内得5分。

13

5

执业资质

（1）医技人员符合《中华人民共和国执业医师法》规定，配置合理，相应资质齐全得2分。

（2）主要执业点注册于该医疗机构的医师（连续在本单位参保及注册满三个月及以上，退休返聘除外）达到2人的得5分；每增加一例加1分，最高不超过10分。

12

6

信息管理

（1）符合卫生计生和市场监管部门规定的医院信息系统和药品质量信息建设要求得3分。

（2）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

5

7

内控管理

（1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得4分。

（2）建立医疗质量管理制度，明确医疗质量管理责任人，并能有效落实医疗质量管理制度得5分。

（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得3分。

12

加分项目

符合定点条件的社区卫生服务中心（站）、老年病专科医院、康复医院、护理院、养老机构中的内设医疗机构和区、县及以上人民政府确认的重点民生建设项目，在同等条件基础上增加20分。

20

总　　分

120

序号

评定项目及量化评分标准

分值

自评分

1

经营时间

同一名称、执业地点、法人代表的盲人医疗按摩所，经营时间满3个月得5分，每增加1个月，增加0.5分，最高为15分。

15

2

服务场所

（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分。

（2）距离300米内，无其他定点盲人医疗按摩所得5分。

（3）建筑面积140方以上得10分，170方以上得15分，200方以上得20分。

（4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得5分。

35

3

服务价格

（1）服务项目或收费价格公开得5分。

（2）服务项目价格在原物价定价内得5分。

10

4

执业资质

（1）持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员达到3人的得5分，每增加一例加1分，最高不超过10分。

（2）按摩床达到10张的得5分，每增加一张加1分，最高不超过10分。

20

5

信息管理

（1）符合残联、卫生计生和市场监管部门规定的信息系统的得3分。

（2）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

5

6

内控管理

（1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得5分。

（2）建立医疗质量管理制度，明确医疗质量管理责任人，并能有效落实医疗质量管理制度得5分。

（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得5分。

15

总　　分

100

零售药店名称

法定代表人姓名

法定代表人

身份证号码

法定代表人

联系电话

经营方式

□ 连锁企业直营门店

□ 加盟店

□ 单体店

总店名称

开业时间

邮政编码

单位地址

药店用房性质

（自有/租赁）

药店用房租赁合同

剩余有效期限

营业场所

建筑面积

300米内有无其他

定点零售药店

单位经办人

联系电话

药品经营许可证号

许可证取得时间

变更记录（近三年）

统一社会信用代码

营业执照

取得时间

药品经营质量管理规范认证号

是否提供远程药学服务

是否已安装医药结算监控设备

是否承诺提供医药

结算监控信息

经营药品是否有

进、销、存台账

是否按GSP要求

进行管理

经营药品

种数

总数

西药

中成药

中药

饮片

其中医保

药品种数

总数

西药

中成药

中药

饮片

备注

工作人员

总数

注册执业药师

（中药师）

药师

（中药师）

从业药师

（中药师）

营业员

其他工作人员

1年以上稳定

工作关系人数

参加社会保险人数

近一年内有无

行政处罚记录

近一年内有无

重大药品质量事故

同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。

申请单位

意见

自愿承担浙江省省级、杭州市区（含三区）基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

法定代表人签字：

单位

（盖章）

年  月  日

序号

评定项目及量化评分标准

分值

自评分

1

经营时间

同一名称、地点、法人代表的零售药店，经营时间满1年得10分，每增加1个月，增加0.5分，最高为15分。

15

2

服务场所

（1）具有独立服务场所（独立的地名地址）得5分。

（2）距离300米内，无其他定点零售药店得3分。

（3）建筑面积80-120平方米（含）得3分，120平方米以上得5分。

（4）房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。

15

3

质量管理

（1）配备的医保药品种类100种以下（西药种类、中成药种类按通用名计算）得2分, 100种及以上得5分。

（2）配备的药品中医保目录内品种达到60%得3分,达到65%以上得5分。

（3）能提供3个月购进药品的合法票据得2分,提供6个月及以上得5分。

（4）已实时录入药品进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得5分；已实时录入全部环节数据并可查询6个月及以上数据，且与原始票据核对数据真实的得10分。

25

4

服务价格

（1）药品目录或收费价格公开得3分。

（2）抽查5种药品，药品价格在公立医院招标价内得5分。

8

5

药师配备

（1）药店负责人为注册执业药师或从业药师得3分。

（2）注册在本药店并在本药店专职服务的执业药师1名及以上或开展远程视频药学服务得5分。

（3）执业药师及其他药师在本单位连续参加社会保险3个月以上得2分。

10

6

信息管理

（1）符合市场监管部门规定的药品零售信息系统建设要求得3分。

（2）能提供费用结算监控视频得5分。

（3）信息系统日常安全运行有专人管理维护得2分。

10

7

内控管理

（1）有明确、有效的内部管理制度，承诺配备专门的医保管理人员得4分。

（2）建立处方药销售管理制度并严格执行的得5分。

（3）配备专（兼）职财务管理人员，财会制度健全，账目清楚得3分。

12

8

经营方式

属于已定点的药品零售连锁企业直营门店得5分，其他方式不得分。

5

加分项目

被市场监管部门评为诚信单位的零售药店，在同等条件基础上增加10分。

10

总　　分

110