根据《浙江省市场监督管理局关于下达2020年第二批浙江省地方标准制修订计划》（浙市监函〔2020〕152号），由我局组织浙江省医疗保障事业管理服务中心、浙江省方大标准信息有限公司、衢州市医疗保障事业管理中心等单位起草了浙江省地方标准《医疗救助服务规范（征求意见稿）》。按照《浙江省地方标准管理办法》有关规定，现向社会公开征求意见。公众可在2020年9月18日前提出意见和建议，以书面或电子邮件的形式向我局反映。

邮箱：83936291@qq.com48397147@qq.com

联系人： 张敏敏  董晓燕

联系电话：85119460  85119819  

通讯地址：杭州市体育场路538号金祝大厦3004，浙江省医疗保障局医保中心，邮编：310007

附件： 1.《医疗救助服务规范（征求意见稿）》

                    2.《医疗救助服务规范（征求意见稿）》编制说明

浙江省医疗保障局

2020年9月7 日

附件一：

医疗救助服务规范

（征求意见稿）

1　范围

本文件规定了医疗救助服务的术语和定义、总要求、医疗救助对象认定、医疗救助措施、医疗救助办理和特殊医疗救助。

本文件适用于对认定范围内困难人员资助参保和困难人员、特殊医疗困难人员的医疗费用救助。

2　规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T 31599 社会保险业务档案管理规范

3　术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1　医疗救助 medical assistance

国家和社会针对因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持，是在政府部门的主导下，社会参与，通过医保部门针对患病的贫困人口实施的保障行为。医疗救助是多层次医疗保障制度体系的重要组成部分，也是守住群众看病有保障底线的重大制度安排。

4　总要求

4.1　建立健全医疗救助精准识别、救助对象资助参保、分段救助、"一站式"结报、补助资金的监督和管理工作机制，优化医疗救助服务流程，制定和完善医疗救助的办理规程。

4.2　逐步健全全省统一的医疗救助人员信息实时交互平台，加强与民政及其他与医疗救助对象相关部门数据交互，推动医疗救助信息共享和协同办理：

a) 实时交互比对、根据民政等部门认定的救助对象名单，动态维护救助对象数据信息；

b) 与各统筹区医疗保障信息系统实时交互，获取个人参保信息和医疗费用信息，支撑救助对象资助参保和医疗费用救助即时结报；

c) 与医疗费用结算系统进行实时交互，支撑医药费用“一站式”直接结算；

d) 上传及预警参保人员个人自负大额医疗费用信息，提供部门数据交互，协助民政部门主动发现特殊贫困人员和因病致贫、因病返贫对象。

4.3　统一医疗保险参保规则，通过全省医疗救助人员信息实时交互平台，实现数据共享，系统自动判断，主动完成经办，推动医疗保险“应保尽保”：

a) 医疗救助对象在户籍地未参保的，通过信息实时交互平台获取信息，主动完成城乡居民基本医疗保险参保登记；已参保的，主动完成变更登记；

b) 医疗救助对象参加职工医保，主动封锁户籍地城乡居民基本医疗保险参保关系，仍给予医疗救助待遇；

c) 医疗救助对象职工医保中断参保，如还在城乡居民医保参保年度内，主动恢复户籍地城乡居民医保参保关系。

4.4　统一医疗费用救助经办服务标准，通过数据共享，系统自动判断，主动完成已认定救助对象的医疗救助“一站式”即时结报。合理确定参保人员个人自负大额医疗费用标准并自动上传和预警，协助民政部门精准识别因病致贫、因病返贫对象等，实行靶向施策、精准救助，落实医疗救助政策，推动医疗保险“应救尽救”。

4.5　不定期开展医疗救助风险点的分析排查，确定并采取有效防控措施来控制救助服务业务经办风险。

4.6　按照GB/T 31599规定收集、整理、立卷、归档和保管医疗救助服务档案。

5　医疗救助对象认定

5.1　下列困难人员由民政部门认定，纳入医疗救助范围：

a) 特困供养人员；

b) 最低生活保障家庭成员；

c) 最低生活保障边缘家庭成员；

d) 纳入低保、低边的因病致贫等对象。

5.2　其他困难人员由县级以上人民政府的组成部门依职责认定。

6　医疗救助措施

6.1　缴费资助

经认定的救助对象，以按规定给予补贴个人缴费的方式资助参保。

6.2　医疗费用救助

6.2.1　住院医疗费用救助

经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险补偿后的个人合规医疗费用，按照国家、省和参保地政策，实行比例分担方式救助。

6.2.2　门诊医疗费用救助

参考住院医疗救助，实行比例分担方式救助。

6.2.3　其他适用救助对象的措施

医疗救助对象的大病保险起付线适当低于一般参保人员，大病保险合规医疗费用支付比例适当高于一般参保人员，并根据经济社会发展水平、医疗消费水平动态调整。

纳入罕见病用药保障范围的对象，其发生的罕见病药品费用在享受罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，由参保地政策按规定予以医疗救助。

7　医疗救助办理

7.1　资助参保登记

7.1.1　联办资助参保登记

各统筹区通过“全省医疗救助人员信息实时交互平台”自动获取户籍地医疗救助对象信息，自动比对、自动标识，即时完成参保登记，启动资助参保。

联办资助参保登记的办理流程参见图1。

图1　联办资助参保登记流程图

7.1.2　依申请资助参保登记

申请人向省、市、县（市、区）医保经办机构或基层经办网点现场提交申请材料，医保经办机构或基层经办网点审核申请人提交的申请材料，有条件的地区可通过信息系统共享获取相关信息。

申请材料齐全且符合法定形式的，予以受理，并在系统内做好标识，即时办理参保（变更）登记，启动资助参保。

依申请资助参加医疗保险的流程参见图2。

图2　依申请资助参保登记流程图

7.2　医疗费用救助

7.2.1　“一站式”结算

经认定的救助对象，在省域内联网结算定点医疗机构发生的个人合规医疗费用，在定点医疗机构刷卡结算的，按基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等政策报销直接实时结算，同时直接实时结算医疗救助费用。

“一站式”结算的办理流程参见图3。

图3　医疗费用救助“一站式”结算流程图

7.2.2　依申请即时结报

申请人向省、市、县（市、区）医保经办机构或基层医保经办网点现场提交申请材料，医保经办机构或基层经办网点审核申请人提交的申请材料，申请材料齐全且符合法定形式的，予以受理并完成审核，即时办理医疗救助结报。申请材料不全且不符合法定形式的，医保经办机构或基层经办网点应将详细情况一次性告知申请人。

民政事后认定追溯报销的，申请人向省、市、县（市、区）医保经办机构或基层医保经办网点现场提交申请材料，医保经办机构或基层经办网点审核申请人提交的申请材料，申请材料齐全且符合法定形式的，予以受理并完成审核，即时办理医疗救助结报。有条件的地区通过数据共享实时获取医疗救助对象信息，根据医疗救助待遇生效时间，按户籍地救助政策规定，即时办理医疗救助费用结报。

依申请即时结报的办理流程参见图4。

图4 依申请即时结报流程图

8　特殊医疗救助

8.1　救助范围

通过基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险、医疗救助等制度保障后，仍存在严重就医负担的，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭经济特别困难，以及遭遇其他突发性严重就医负担等特殊情况的参保人员，宜纳入特殊医疗救助保障。

8.2　救助方式

纳入医疗救助范围的特殊贫困人员，或参加当地基本医疗保险，经基本医疗保险、大病保险、其他补充医疗保险等政策结算后，个人合规医疗费用达到大额医疗费用预警线，导致家庭经济特别困难的人员，依申请由各统筹区按年度汇总，宜采取联席会议形式个案研究，给予特殊医疗困难救助，全面落实精准扶贫。

8.3　救助流程

申请人向县（市、区）医保经办机构现场申请材料，并对提供材料的真实性签署承诺意见。

各县（市、区）医保经办机构收到申请后，应会同相关部门对申请人的医保参保信息、各类救助信息以及家庭经济困难等情况进行核实和审核，并提出拟救助对象及救助金额的建议，整理汇总申请材料报医疗困难救助联席会议办公室。

医疗困难救助联席会议对申请人的具体情况进行讨论研究，最终确定救助对象和救助金额。

医保经办机构根据联席会议讨论结果，及时向救助对象拨付救助款。

特殊医疗困难的救助流程参见图5。

图5 特殊医疗困难的救助流程图

附件二：

浙江省地方标准

《医疗救助服务规范（征求意见稿）》编制说明

一、项目背景

十九大提出要“完善公共服务体系，保障群众基本生活，不断 满足人民日益增长的美好生活需要”。2017年1月，国务院印发《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》（国发〔2017〕9号）提出，健全国家基本公共服务制度，充分发挥基本公共服务兜底作用，加大基本公共服务投入力度，向贫困地区、薄弱环节、重点人群倾斜，推动城乡区域人群均等享有和协调发展，全面提升基本公共服务质量、效益和群众满意度。

浙江省先后发布了《浙江省基本公共服务体系“十三五”规划》（浙政办发〔2016〕143 号）、《浙江省基本公共服务标准体系建设方案 (2017-2020年)》（浙标战略发〔2017〕3号）、《浙江省公共服务“补强提”专项行动方案》等重要文件，并率先提出“以标准化推进基本公共服务均等化”，聚焦人民最关心最直接最现实的利益问题，持续开展基本公共服务标准化建设，着力提升基本公共服务水平，促进均衡优质、公平普惠，切实保障和改善民生。

1、医疗救助制度是国家基本公共服务均等化的重要部分

国家基本公共服务是由政府主导、保障全体公民生存和发展基本需要、与经济社会发展水平相适应的公共服务。国家基本公共服务制度紧扣以人为本，围绕从出生到死亡各个阶段和不同领域，涵盖教育、劳动就业创业、社会保险、医疗卫生、社会服务、住房保障、文化体育等领域。

推动基本公共服务的均等化的核心是促进机会均等，让全体公民都能公平可及地获得大致均等的基本公共服务，其重点是保障人民群众得到基本公共服务的机会。医疗救助制度作为基本公共服务均等化基本社会服务中社会救助的一部分，正是满足“贯穿一生的基本生存与发展”的“病有所医、困有所帮”的需求，是政府保障全民基本生存发展需求的制度性安排。

据统计，我国50%以上的贫困人口是因为生病而产生，医疗救助制度对贫困人口精准扶持，兜底机制保障基本民生，在反贫困和打赢脱贫攻坚战中发挥着基础作用，对于促进社会公平正义、增进人民福祉、增强全体人民在共建共享发展中的获得感、实现中华民族伟大复兴的中国梦，都具有十分重要的意义。我国的医疗救助制度始于2003年我国在多地展开农村医疗救助试点,然后推向全国， 2005年全面开展城市医疗救助制度试点工作，到2008年我国已建立起全面的城乡医疗救助制度。2014年2月21日国务院公布《社会救助暂行办法》，从行政法规层面上构建了包含医疗救助在内的新型社会救助体系和社会救助基本制度，自2014年5月1日起施行。

2、浙江省在医疗救助标准制定上有扎实的工作基础

2003年，杭州市开展医疗困难救助试点工作，宁波市、衢州市、嘉兴市等统筹区陆续跟进，医疗救助在我省各地市的发展逐渐成熟，各地市统筹区已经基本实现了医疗费用的“一站式”结算，并建立了特殊医疗救助联席会议制度。2014年7月31日通过的《浙江省社会救助条例》，是浙江省关于包括医疗救助在内的社会救助方面条例，是我国第一部综合性的社会救助地方性法规，自2014年11月1日起施行。

2018年浙江省新组建了浙江省医疗保障局，省民政厅的医疗救助管理职责随之划转。2019年8月，浙江省医疗保障局积极响应“最多跑一次”改革工作部署，会同省民政厅、省财政厅出台了《关于进一步加强医疗救助工作的指导意》（浙医保联[2019]10号），在全国率先出台医疗救助的指导意见，意见明确统一救助对象、救助方式、救助标准，理顺部门职责，建立了医疗救助的工作机制，推动医疗保障“最多跑一次”改革向纵深发展。衢州市从医疗费用结算报销着手，整合资源、重塑流程，上线运行医疗费用“3+N”报销自动结算平台，努力让群众看病就医报销零跑腿、零等待、零垫付，获得袁家军省长、冯飞常务副省长和成岳冲副省长的肯定和批示，要求扎实推进相关工作。

浙江省医疗保障事业管理服务中心通过走访调研全省各地市，总结和提炼衢州市、杭州市、宁波市等地医疗救助的成熟模式，对全省医疗保障系统的医疗救助功能进行升级改造，探索建立全省统一的医疗救助线上、线下服务标准和“救助人员信息实时交互平台”，通过运用互联网、大数据手段，与省民政等多部门认定的医疗救助对象数据动态交换，实现基本医疗保险资助参保和医疗费用救助即时结算，通过特殊医疗救助制度对因病致贫、因病返贫的贫困人员靶向施策、精准救助，为全省制定统一的经办规范做了有益探索。

3、浙江省医疗救助标准制定时机成熟

截至2019年底，浙江各地市已基本实现省域内救助对象资助参保、医疗费用即时救助，基本实现应保尽保、应救尽救和“一站式”结报。浙江省医疗保障局领导在统筹推进医疗保障扶贫的各项工作之余，对医疗救助标准制定也非常关心，多次要求浙江省医疗保障事业管理与服务中心统筹全省经办机构力量，加快推进该项工作。

2020年，浙江省医疗保障局加快推动建立浙江省医疗保障服务标准化试点建设，推动建立浙江省医疗保障服务标准体系，各统筹区对建立全省统一的医疗救助服务标准有强烈的需求。浙江省医疗保障事业管理服务中心全面贯彻中共中央、国务院5号文件精神，落实省委、省政府精准扶贫的要求，把医疗救助服务规范标准的制定作为今年一项重点工作，使医疗救助制度体现浙江特色，真正发挥扶贫托底作用，真正做到扶贫路上一个不能少。

经文献检索，暂无与医疗救助相关的国家标准、行业标准和浙江省地方标准，与医疗救助有关的法规、政策文件有：

《中华人民共和国社会保险法》

《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）

《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发﹝2019﹞30号）

《浙江省社会救助条例》（省人大常委会公告第18号）

《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）

《浙江省医疗保障局 浙江省民政厅 浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联〔2019〕10号）

综上所述，作为国家基本公共服务标准体系和浙江省医疗保障服务标准体系的组成部分，《医疗救助服务规范》标准制定的时机成熟，通过制定标准和实施，可规范针对患病贫困人口的医疗救助服务，防止因病致贫、因病返贫，助力脱贫攻坚。

二、工作简况

1任务来源

本标准由浙江省医疗保障事业管理服务中心提出申请，经技术审查和立项论证，由浙江省市场监督管理局印发《关于下达2020年第二批浙江省地方标准制修订计划》（浙市监函〔2020〕152 号）予以立项，项目序号为11号，标准名称为《医疗救助服务规范》，行业主管部门为浙江省医疗保障局，完成期限为2021年7月。

2 协作单位

本标准的协作单位包括：浙江省方大标准信息有限公司、衢州市医疗保障服务中心。

3 主要工作过程

3.1 成立标准工作组、制定工作计划

2020年3月浙江省医疗保障事业管理服务中心牵头成立了由中心医疗救助相关科室、浙江省方大标准信息有限公司、衢州市医疗保险管理服务中心等单位人员组成标准起草工作组，制定了标准制定申报立项的工作计划。

3.2 标准项目立项申报

2020年5月15日，标准起草工作组完成标准草案，由浙江省医疗保障事业管理服务中心向主管部门浙江省医疗保障局汇报《医疗救助服务规范》立项工作准备情况。

2020年5月19日，标准起草工作组完成标准草案第二稿、第三稿，并完成本标准的地方标准项目建议表填报。

2020年5月25日，标准起草工作组进一步完善标准草案和省级地方标准项目建议表，报主管部门浙江省医疗保障局，向浙江省市场监督管理局提出省级地方标准立项申请。

2020年6月24日，浙江省医疗保障局在杭州组织召开了《医疗救助服务规范》省级地方标准立项论证会。来自浙江大学、浙江省人力资源和社会保障科学研究院、浙江省民政厅社会救助处、绍兴市医疗保险管理服务中心、杭州市医疗保障管理服务中心、杭州市中医院、拱宸桥街道的7位专家认真听取了标准起草小组的汇报，经过质询和讨论，一致认为有必要制定省级医疗救助服务标准，标准的技术内容具备可操作性，建议梳理好标准内容与现有救助政策制度文件的管理，突出服务相关内容的规范和标准化。会后，标准工作组修改完善地方标准项目建议表，报送浙江省市场监督管理局立项。

3.3 标准内容调研、起草

起草组分工：

标准内容调研：

标准内容起草：

3.4 举办标准内容研讨会

3.5 广泛征求意见

三、标准编制原则和确定地方标准主要内容的依据

1 标准编制原则

本标准的制定以“立足当前、统筹协调、适度超前”的原则。

本标准基于当前全省医疗救助的现状，主要技术内容着眼于医疗救助的服务开展。标准制定过程中广泛征求全省各统筹区和经办机构的意见，推动全省医疗救助的服务内容、服务流程趋向统一化和标准化。标准内容根据浙江省医疗保障服务标准化发展趋势，兼顾医疗救助服务未来（3～5）年的发展方向。

2 标准主要内容及确定依据

本标准的主要内容由总要求、医疗救助对象认定、医疗救助措施、医疗救助办理、特殊医疗救助等章节组成。本标准适用于对认定范围内困难人员资助参保和困难人员、特殊医疗困难人员的医疗费用救助工作。

标准的主要内容源于对衢州市、杭州市、宁波市等医疗保险统筹区的先进地区的成熟模式，通过对医疗救助实践梳理、总结、提炼，并结合中共中央、国务院下发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅印发的《关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联〔2019〕10号）等文件的要求制定。

总要求章节从总体上对医疗救助工作机制、信息交互平台、参保规则、费用救助、风险管理和档案管理提出了要求。

救助对象认定章节规定认定部门及纳入救助范围的对象。

医疗救助措施章节确定缴费资助、住院费用救助、门诊费用救助、大病救助、罕见病救助的救助内容。

医疗救助办理分别提出资助参保登记（联办资助参保登记、依申请资助参保登记）、医疗费用救助（“一站式”结算、依申请即时结报）的办理要求和办理流程。

特殊医疗救助章节规定特殊医疗困难的救助范围、救助方式和救助流程。

四、主要分析报告、相关技术和经济影响论证

2018年7月，习近平总书记主持中央全面深化改革委员会第三次会议，审议通过了《关于建立健全基本公共服务标准体系的指导意见》（中办发〔2018〕55号），该指导意见指出，建立健全基本公共服务标准体系，以标准化促进基本公共服务均等化、普惠化、便捷化，是新时代提高保障和改善民生水平、推进国家治理体系和治理能力现代化的必然要求，对于不断满足人民日益增长的美好生活需要、不断促进社会公平正义、不断增进全体人民在共建共享发展中的获得感，具有重要意义。

2019年8月，浙江省医疗保障局积极响应“最多跑一次”改革工作部署，会同省民政厅、省财政厅出台了《关于进一步加强医疗救助工作的指导意》（浙医保联[2019]10号），在全国率先出台医疗救助的指导意见，推动医疗保障“最多跑一次”改革向纵深发展。

2020年3月，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），要求健全统一规范的医疗救助制度：建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围；全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制；建立防范和化解因病致贫返贫长效机制等，对医疗救助工作提出了新的要求。

2020年是浙江省医疗保障服务标准化试点建设元年，医疗救助服务标准是浙江省医疗保障服务标准体系的组成部分。建立医疗救助标准也是医疗保障领域落实基本公共服务标准体系中“病有所医、弱有所扶”的统领要求，到目前为止在国家层面和浙江省层面还没有医疗救助相关的标准。通过制定和实施医疗救助标准，以标准化手段优化资源配置、规范服务流程、提升服务质量、明确权责关系、创新治理方式，可确保医疗救助这项基本公共服务覆盖全民、兜住底线、均等享有，使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

五、重大分歧意见的处理结果和依据

该标准制定过程中，未出现重大意见分歧。

六、预期的社会经济效益及贯彻实施标准的要求、措施等建议

本标准在相关医疗救助政策性文件指导和引领下，对医疗救助工作进行了全面系统的梳理，其预期的社会经济效益如下：

1、有利于促进全省医疗救助服务的统一和规范。使各地医保部门在医疗救助经办中能形成统一的服务标准，规范服务行为。

2、有利于规范全省医疗救助对象认定渠道。通过搭建和完善全省统一的医疗救助人员信息实时交互平台，加强与民政及其他与医疗救助对象相关部门的数据动态交互、协同办理，推动救助对象医疗保险应保尽保，实现资助参保100%的目标。

3、有利于明确全省医疗费用救助实现途径。通过实施医疗救助“一站式”结报，参保人员大额自负医疗费用主动上传和预警，协助民政部门精准识别因病致贫、因病返贫对象，充分落实靶向施策、精准救助，推动救助对象医疗费用应救尽救，实现待遇落实100%的目标。

4、有利于探索全省医疗救助服务创新。以解决“因病致贫困、因病返贫”问题为重点，推动建立特殊医疗救助制度。指导全省举多部门之力，通过建立联席会议等形式，加快医疗救助与政府部门、慈善事业的有效衔接，畅通各方力量参与医疗救助，让医疗救助真正兜住底线。。

本标准的制定和实施，紧紧围绕打造医保经办最便捷省份和“最多跑一次”改革要求，旨在最大限度地提高医疗救助服务的精准性、便捷性和时效性，维护和保障困难群众的切实就医需求，以医疗救助为一个小切口，将浙江跑改精神的延伸扩面和提质增效。

本标准不涉及具体的安全、卫生等强制性地方标准的制定内容，建议作为推荐性地方标准发布和实施。

本标准发布后，建议由行业主管部门组织开展针对各统筹区医疗救助负责人、经办工作人员的专项培训活动，以推广实施本标准。

七、废止现行有关标准的建议

该标准制订实施后，无需废止其它标准。

八、其它应予说明的问题

无其它予以说明的问题。

《医疗救助服务规范》标准起草工作组

2020年7月8日