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      索引号: 001003148/2021-00300 主题分类: 卫生、体育、医保/医保
      发布机构: 省医保局 公开日期: 2021-10-15
      徐伟伟副局长解读DRGS改革:从过度医疗到解决过少医疗

      信息来源:省医保局 浏览次数: 发布日期:2021-10-15


      如何遏制过度医疗,控制医疗费用不合理增长?

      2011年起,一场新的支付方式改革试图解决这个问题。这一次采用的方式是美国、英国、德国等都在应用的按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式。

      2017年,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,将医保支付方式改革提到了新的高度。随后,国家医保局选择部分地区开展试点,DRG付费改革正式进入实践阶段。

      2020年,浙江在全省域推行住院DRGs点数法付费改革,是全国唯一这样做的省份。时隔一年多,浙江支付方式改革进展如何,又有哪些待解决问题?就此《财经∙大健康》专访浙江省医保局副局长徐伟伟分析DRGs改革的进展和实践。

      三级医院平均住院日下降2.08天

      问题:浙江省推进DRGs点数付费制度改革一年多,是否达到预期效果?

      徐伟伟:支付方式改革是希望能够让群众得到实惠,医院得到发展,医保基金也能提高使用效率。这一年下来,基本达到了目标的要求。

      首先是群众的负担降低了,主要的表现是住院费用和住院时间降低。全省三级医院2020年平均住院日下降2.08天。去三级医院住院,原来平均要八天,现在六天左右。

      许多大病、重病如肝移植、心脏瓣膜手术病组的费用显著下降,今年在去年下降的基础上,继续下降,今年1月—6月,杭州三级医院住院均费从16219元降到 15372元(包含除外费用),降幅为5.22%。

      医保基金方面,前些年医保基金支出增幅平均10%以上,去年我们坚决实施总额预算,确保医保基金的运行平稳。

      在DRGs支付方式下,强调了性价比,即同一组疾病,收费相同,药品、耗材等资源消耗越多,病人住院时间越长,医院效益就越低,这就对医院的精细化管理、医生的技术水平提出了更高的要求。同时,医保总额预算确保了医院收入的稳定增长,增强了医院抗风险能力。

      去年因新冠疫情影响,全省医药费用负增长7.1%,但医保基金仍按预算拨付,如省级仍按预算增长7%支付。

      问题:此前承诺的医保“结余留用、超支分担”的情况如何?

      徐伟伟:2020年,浙江省按病组支付住院费用共591亿元,包含结余留用金额为 26.21亿元,比2019年按项目付费时下降4.67%。医保基金支出较 2019年和2018年分别下降17.77%、21.51%。

      虽然2020年医疗总费用同比大幅下降。但总体上,各地DRG总额预算仍以2019年住院基金决算总额为基数保持了5.72%的增长。如杭州市有13家省级医院,DRGs付费与项目付费相比较,激励最多的一家,去年超过2亿元。

      我前段时间跑了多家医院调研,其中给我印象较深的是,一位院长说,以前做手术缝合创口,使用大量高档止血钳、吻合器,咔嚓咔嚓几千块钱就没了;现在尽量使用优质耗材,节约耗材,并鼓励年轻医生一针一线进行缝合,耗材使用量大幅度减少,医疗成本下降了,效益就提升了。

      问题:浙江医保基金的整体运行情况如何?

      徐伟伟:2020年,浙江省职工医保基金收入1229.11亿元,支出946.47亿元,统筹基金支付能力27.8个月,同比增加1.2个月。居民医保基金收入482.75亿元,基金支付能力为7.0个月,同比增加2.3个月。

      和其他省相比,浙江省参保人群结构较好。职工医保参保人数比例接近一半。职工医保人均缴费4766元,居民医保人均缴费1621元。

      基金运行总体平稳,但也存在不平衡不充分的地方,职工医保,统筹基金出现当期收不抵支的统筹区有6个,支付能力低于3个月的统筹区有3个。居民医保,基金当期收不抵支统筹区有21个,基金支付能力低于3个月的统筹区有7个。付费制度改革势在必行。

      新支付方式鼓励新技术

      问题:浙江省本级和杭州市拿出2021年住院医疗费用进行总额预算管理,确定医保基金总支出增长率仍为7%,有什么考虑?

      徐伟伟:这符合社会经济增长的总体情况,也是与财政部门和卫健部门一起共同协商的结果。

      关于总额预算,卫健委认为卫生健康的需求增长很快,对总额预算有很高的期望值。而我们医保部门认为,基金要量入为出,尽力而为、量力而行,增长率要适度。2021年上半年,全省各地也已分别制定了住院医保基金增长率,如省本级和杭州市的增长率确定仍为7%。

      问题:今年公立医院发展很快,怎么平衡医保基金支出与医院发展关系?

      徐伟伟:医保基金的增长受经济发展和参保人群结构等多重影响,医保部门按照以收定支,收支平衡,略有结余的原则开展预算管理。医保基金的收入是有限的,这就要求医院在提供医疗服务时使用最优性价比的服务和材料,在保证质量的前提下实行精细化管理,用技术换绩效,减少医疗浪费,说到底就是人才的竞争。

      医院规模不断扩大,但DRGs支付改革情况下,医院更要精细化管理,不能像过去一样靠规模取胜。这些年医院发展主要是扩大地盘、扩大床位,而对卫生资源的核心要素,人才的重视度往往是不够的。人才的发展有一个周期,医院有时候也存在“心有余力不足”的情况,不是想要什么样的人才立马就能找到。只有医疗技术提高了,医院才能得到长足的发展,才能获取较高的收益,这与DRG的理念是完全一致的。

      我们去基层调研有很深的感触。在基层乡镇卫生院,一个好的医生能撑起一家医疗机构。又如在大医院,一个名医能带动一个学科。因此,我认为推动医院发展不是简单的扩大床位、扩大规模,而要综合考虑,尤其要考虑技术人才因素,不再盲目无序扩张。千人床位数很重要,但千人医师数更重要,医师水平要同质化。

      DRGs支付方式下,规模大、床位多、设备好,不一定能绩效好,但如果有好的医生,老百姓信任的好医生,就一定能红红火火。

      问题:DRGs支付方式下,医院自己也会有降低医疗成本的动力?

      徐伟伟:确实。比如医院之间检查检验结果互联互通互认,现在卫健部门牵头,我们医保、财政配合,正在全力推动这件事。浙江省计划今年12月底前,推动浙江省内所有医院检查结果互联互通互认。

      原来是按项目付费,病人到医院以后,我先给你做检查,一方面是为病人负责,另一方面是减少风险,同时医院收益也好。现在在做检查前,医生凭借自己的技术、凭借经验深入分析有没有必要做,如通过互认不再做,医院医生也能得到效益,医保也能给予支付,总额不变。可以说,在DRGs支付背景下,医院之间检查检验互认的内生动力已经形成,检查检验结果互认可以得以全面实施。

      问题:这一年的实践中,DRGs支付方式对新技术的应用有什么影响?

      徐伟伟:这是我们在改革之初着重考虑的问题。从这一年多的实践来看,新技术的运用可以加快周转,缩短住院时间,降低医疗成本,反而可以提高医院的绩效。比如,腔镜微创手术,相比传统的手术方式而言,虽然手术费用较高,但由于病人创伤小,住院时间短,药品使用少,护理等级低,总体医疗费用不升反降。

      以某一家省级医院为例,2020年其主手术及次手术中含腔镜病例总共28014例,按DRG绩效近7550万元,绩效最好两个病组为胆囊切除术及胸部大手术组,两个病组绩效近3357万元。同时,省本级和杭州市腔镜手术2020年手术量同比上升48%。

      去年在推进DRGs支付改革中,我们设立了六大机制,其中一项是专家评议机制,由专家评议新技术,并对专家设定的新技术给予支付政策倾斜。2020年,通过专家组评议,我们就认定达芬奇机器人手术、肿瘤断层调强放疗等四项技术为新技术。达芬奇机器人和肿瘤断层调强放疗手术量同比分别上升了157%、51%。杭州的医疗机构因新技术使用获得激励金额约一亿元。

      过少医疗、推诿重病人是监管重点

      问题:支付方式改革更重过程管理,我们在这个过程中遇到哪些困难或风险,如何解决,还有哪些待解决问题?

      徐伟伟:过去,过度医疗、滥收费和乱收费是检查的重点。现在监管重点是防止医疗机构采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益。

      这对医保部门来讲也提出了新的挑战。因为医院和医生的行为变了,检查、监管、手段也要进一步跟进。浙江省正在整合各设区市的DRGs 综合付费数字平台,推动省、市、县纵向全贯通,各有关部门及定点医药机构信息系统横向全对接。

      以后,利用大数据,可以从自费比例、人次人头比、15日内再入院率、医疗机构覆盖组数等维度制定25个指标,通过不定期的飞行检查、交叉评估、5%病案数据的抽查,促使医疗机构规范诊疗行为,破解DRGs支付可能出现的病案不合规、分解住院、挂名住院等问题。

      杭州、金华、嘉兴已根据规则建立了DRG大数据监管平台,实现病案信息查询、校验管理、审核反馈和反欺诈等智能监管。日常评价中发现的问题,将扣除相关病组点数,而且还要视情节轻重按2倍-5倍的标准加倍扣除。

      问题:这一年的实践中,发现还有哪些工作需要完善?

      徐伟伟:这一年中,我们发现,支付改革对内科以及对长期住院的病人影响较大。所以今年我们将研究优化“一老一小”住院支付标准,以及精细化床日支付标准。

      在现在的DRG细分组方案中,按年龄来分,主要是以17岁为分界限。17岁以上的人群,包括75岁、85岁的老年人,没有再细分。但老年人一般体质都比较弱,也会有基础疾病,对医疗资源的消耗与其他年龄段肯定不一样,今年我们就继续研究针对老年人群的疾病进行细化分组。

      在这方面,我们已经研究起草了新的分组方案,针对不同年龄的人群,能够合理、精细地优化分组。

      问题:浙江省住院支付中对50个病组实行同病同价,这样做的考虑是什么?

      徐伟伟:我们推出这项举措,主要目的是促进分级诊疗,使大医院对小毛小病不感兴趣,把常见病留在基层。

      按照DRG支付基本原理来讲,同一个病组的支付标准在所有的医疗机构是相同的。但由于不同医疗原有收费标准不同,治疗成本控制能力不同,导致历史费用(成本)差异较大。因此,在做住院支付改革时,如果一步到位,按照同一病组同一标准去支付,用力过猛,会导致DRG支付方式改革在推进医院推进的阻力较大。

      2020年我们在做住院支付改革时候,对不同医疗机构等级、历史费用、治疗疾病难度、人次人头比、自费比例等因素是做了综合考虑的,支付时设置了一个调节因子(差异系数),体现在不同医疗机构同一病组的价格还是有一定差异的。

      差异系数存在也有其不合理性,原来费用高的医疗机构,医保继续支付高的费用,原来费用低的医疗机构,继续支付低的费用。这就导致大医院抢本应由小医院治疗的低难度的病人。大医院人满为患,小医院门可罗雀,影响了分级诊疗和医联体建设。

      我们决定选择一些病组按照同一病组同一标准支付。同一病组的价格是由这一病组内不同医疗机构,所有病例平均治疗费用计算出来的。

      在一般情况下,原来三级医院费用高于二级及以下医疗机构,这样子,相当于减少对三级医院支付价格,提高二级及以下医疗机构的支付价格。三级医院可能接诊小病患者时就赚不到钱,二级医院就可以获得更高的收益。用经济杠杆让三级医院不与二级医院抢病人,从而进一步深化医药卫生体制改革,有效促进分级诊疗,发挥医保支付在调节医疗资源配置中的杠杆作用。

      首批不设差异系数DRG病组目录形成后,杭州等地对2020年的数据进行了测算,结果显示,取消50个病组差异系数后,浙江省会有1.2亿元医保基金将从等级高的医疗机构流向等级低的医疗机构。

      当然这是现有数据测算的结果,实际的情况还要再看。

      问题:浙江的目标是在明年实现“提绩效”和“优服务”,能按时达到这个目标吗?

      徐伟伟:我年初曾在工作会议上谈过,浙江省全面推进支付方式改革分四步走。2020年全面实施,今年做实DRG支付方式改革。从2021年清算来看,这两个目标已经基本实现。

      明年加快推进门诊支付方式改革试点,2023年形成完整的住院、门诊支付改革闭环。

      链接:浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法(试行)》的通知

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