关于市区（含萧山区、余杭区、富阳区、

临安区）2021年第一季度集中受理

省、市基本医疗保障医药机构

协议定点申请的公告

根据省、市医保定点准入条件及杭州市医疗保障局《关于进一步加强基本医疗保障定点医药机构协议管理相关工作的通知》（杭医保〔2019〕38号）的规定，现将2021年第一季度集中受理省、市医保协议定点医疗机构及零售药店申请的相关事宜公告如下：

一、受理时间

2021年3月11日、12日、15日。

二、受理地点

符合申报条件的医疗机构及零售药店向所在辖区医保经办机构提出申请，医药机构也可通过浙江政务网或浙里办APP办理申请。

各城区医保经办机构地址如下：

1、上城区医保中心，地址：鲲鹏路366号上城区行政服务中心大厅医保窗口，联系电话：87925939；

2、下城区医保中心，地址：香积寺东路58号一楼医保窗口，联系电话：85130151；

3、西湖区医保中心，地址：文一西路858号西湖区行政服务中心西一楼105室，联系电话：81902358；

4、拱墅区医保中心，地址：绍兴路555号1304室，联系电话：56667023；

5、江干区医保中心，地址：景昙路广景弄6号二楼医保窗口，联系电话：56135596；

6、滨江区医保中心，地址：丹枫路788号海越大厦21楼2113室，联系电话：87702167；

7、钱塘新区行政服务中心下沙分中心，地址：幸福南路1116号和茂大厦210室，联系电话：89898093；

8、钱塘新区行政服务中心大江东分中心，地址：江东大道3899号大江东办事服务中心四楼404室，联系电话：82987994；

9、杭州市医疗保障局萧山分局，地址：萧山区回澜路68号214室，联系电话：82502563；

10、杭州市余杭区医疗保险事务中心，地址：临平南苑街道南大街265号一楼D区，联系电话：86155339；

11、杭州市医疗保障局富阳分局，地址：鹿山街道江连街27号区行政服务中心A座一楼A区医保窗口，联系电话：63155990；

12、杭州市医疗保障局临安分局，地址：锦城街道临天路1863号医保临安分局405室，联系电话：61109398。

三、申报条件

（一）一般医疗机构

1、经卫生健康行政部门批准取得医疗机构执业资质（不含医疗美容、健康体检等类别医疗机构），遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定，医疗服务管理制度健全。

2、正式运营三个月及以上。

3、医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。

4、同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况。

5、3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件中所列的违约行为而被解除服务协议（含临时服务协议）的。

6、符合国家和卫生健康部门现有规定的医疗机构设置标准、执业标准。具有独立的医疗服务场所，场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。

7、医疗机构的专业技术人员配备数量应符合国家有关要求，其中主要执业点医师不少于2名（村卫生室执业医师或助理医师不少于1名）。

8、本医疗机构配备的医保目录内药品品种不低于80%，已开展的医保目录内医疗服务项目不低于70％，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务。

9、严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理。

10、医疗机构及其在职职工应按规定参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。

11、按照《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构评分表》（详见附件1），自评分达到80分以上（不含80分）。

（二）盲人医疗按摩所

1、《关于进一步做好杭州市盲人医疗按摩管理工作的通知》所列的申请条件。

2、正式运营三个月及以上。

3、医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。

4、 3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件中所列的违约行为而被解除服务协议（含临时服务协议）的。

（三）零售药店

1、遵守市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定，有健全和完善的药品经营质量管理制度和设施，能确保服务质量和提供的药品安全、有效。

2、专业从事药品零售业务（不含药品专柜）。

3、零售药店及其法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为。

4、同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况。

5、3年内无因发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）文件中所列的违约行为而被解除服务协议（含临时服务协议）的。

6、零售药店配备的药品应达到一定数量，其中医保目录内药品品种不低于60%，并能确保及时为参保人员提供医保药品购药服务。

7、具有独立的营业场所，营业面积符合市场监管部门现有的设置标准要求，区域内有明显药品与非药品标志及分隔；药店用房使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。

8、零售药店负责人应为注册执业药师或从业药师，营业时间内须有执业药师或从业药师提供药学服务。药师配备应符合市场监管部门的相关文件规定。

9、近1年内（开业不足1年的自开业之日起），在市场监管等部门无行政处罚记录，且无重大药品质量事故。

10、零售药店及其在职职工应按规定参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。

11、按照《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店评分表》（详见附件2），自评分达到80分以上（不含80分）。

四、申报材料

符合条件的医疗机构可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构申请书》（详见附件1）并按申请书内说明提供材料；符合条件的零售药店可下载、打印《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店申请书》（详见附件2）并按申请书内说明提供材料。

浙江省医疗保障事业管理服务中心

杭州市医疗保障管理服务中心

（杭州市医疗保障稽查支队）

2021年3月5日

附件1

浙江省省级、杭州市基本医疗保障

协议定点医疗机构申请书

申请单位___________________

申请时间___________________

杭州市医疗保障管理服务中心统一印制

填写说明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满三个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构申请书》，并提供以下书面材料（一式三份），材料可提供纸质复印件或照片、扫描件：

1、一般医疗机构：《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点医疗机构评分表》。

盲人医疗按摩所：《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点盲人医疗按摩所评分表》。

2、《医疗机构执业许可证》副本、统一社会信用代码证。

3、县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证明（无等级不需提供）、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证明等相关材料。

盲人医疗按摩人员提供中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》、执业证书（或备案表）。

4、已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单。

5、医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料。

6、医疗机构工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。

7、法定代表人、经办人身份证明。

浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议

定点医疗机构评分表

备注：本表用于申请协议定点医疗机构自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查，评分要求应达到80分以上（不含80分）。

浙江省省级、杭州市基本医疗保障

协议定点盲人医疗按摩所评分表

备注：本表用于申请协议定点盲人按摩所自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查，评分要求应达到80分以上（不含80分）。

附件2

浙江省省级、杭州市基本医疗保障

协议定点零售药店申请书

申请单位___________________

申请时间___________________

杭州市医疗保障管理服务中心统一印制

填 写 说 明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店申请书》，并提供以下书面材料（一式三份）：

1、《浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店自评表》。

2、《药品经营许可证》副本、统一社会信用代码证。

3、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）。

4、药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供）。

5、零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料。

6、药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料。

7、连锁门店应提供其总部同意申请协议定点的证明材料。其中，纳入杭州市药品零售连锁企业远程视频药学服务的连锁门店，还应提供《杭州市药品零售连锁企业开展远程视频药学服务确认书》。

8、零售药店工作人员花名册，退休返聘人员需提供聘用合同。

9、法定代表人、经办人身份证明。

10、以上材料中提到的复印件也可提供照片或扫描件。

浙江省省级、杭州市基本医疗保障协议定点零售药店

自评表

备注：本表用于申请协议定点零售药店自评、专家评估、续签协议和签订服务协议后经办机构的日常检查，评分要求应达到80分以上（不含80分）。