为贯彻落实长三角高质量一体化发展国家战略，结合浙江省委省政府“最多跑一次”改革要求，浙江省医疗保障局以长三角地区异地就医门诊费用跨省直接结算为切入点，全方位推进长三角地区医保高质量一体化发展和区域合作，积极释放民生“红利”，不断提升人民群众异地就医便捷度、满意度。

一、工作进展

（一）三省一市全面实现门诊费用直接结算互联互通

我省于2018年6月首先启动与上海市市长三角异地就医门诊医疗费用直接结算试点工作。经充分沟通和研商实现途径和方法，于2018年8月确定《长三角异地就医门诊费用直接结算工作方案》。9月，浙江省省本级、宁波市、嘉兴市本级（含嘉善县）作为首批试点地区，与上海市双向开通门诊费用直接结算。2019年6月底，浙江省所有统筹区与上海市开通双向门诊费用直接结算。11月，与江苏省也开通了双向门诊费用直接结算。2020年8月初，经我省牵头与安徽省的实地正式库测试，顺利完成两省的直接结算。至此，长三角地区全面实现三省一市之间门诊直接结算的互联互通。2020年12月19日，浙江省作为全国跨省门诊直接结算先行试点省份率先接入国家门诊费用跨省直接结算平台，并实现全域覆盖。

（二）跨省慢特病门诊结算在长三角一体化示范区按下“启动键”

为满足群众日常医疗需求，打破门慢特病跨省直接结算的壁垒，浙江医疗保障部门充分利用长三角一体化示范区（以下简称示范区）这块“试验田”，探索建立门慢特病跨省直接结算机制。目前嘉善县第一人民医院、复旦大学附属中山医院青浦分院、苏州市第九人民医院、苏州市吴江区第五人民医院为首批异地门特病定点医疗机构，选取三地选取政策相近、共有的病种“尿毒症血透、腹透”作为试点病种。按照“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的原则，实现门诊大病（门特病）直接结算。通过三地医保部门的协作及两省一市医保局的大力支持与技术支撑，2020年10月16日，三地门特病（门诊大病）异地结算联网测试成功，大大方便患尿毒症需进行血透腹透的参保人就近医疗，减少等候时间，实现医疗资源有效利用。门慢病异地结算开通以来，已实时刷卡140余人次，医疗费用4万余元。

二、浙江省在长三角地区门诊费用直接结算情况

2018年9月至2021年6月，浙江省参保人赴沪、苏、皖三地异地门诊直接结算164.12万人次，产生医疗费用4.19亿元，浙江省作为就医地，沪、苏、皖三地参保人赴浙异地门诊直接结算28.03万人次，产生医疗费用0.51亿元。

三、主要做法

（一）优化备案流程，方便群众异地就医

浙江省按照最多跑一次改革的要求，围绕“互联网+政务”理念，全面梳理跨省、长三角异地就医备案问题，以解决百姓反映的难点、堵点为突破点，优化、简化备案流程，大力推广“国家异地就医备案小程序”、浙江政务服务网、“浙里办APP”等线上备案方式，实现异地就医备案“网上办”、“掌上办”、“移动办”。在此基础上，2020年8月，长三角示范区内实现示范区内异地就医门诊直接结算免备案试点。2021年6月，长三角示范区实现示范区内异地门诊、跨省免备案。

（二）完善申请流程，不断扩大异地定点范围

为进一步满足群众异地就医的需求，浙江省结合国家医保局的目标任务，优化新增异地定点医疗机构申请流程，将新增异地定点医疗机构的审核权限下放到市级经办机构，要求全省各地加快推进新增异地定点机构的申请纳入工作，只要是省内定点的医疗机构同步开通跨省和长三角定点。方便了参保人员异地就医。

（三）双管齐下，合力监控医保基金安全

浙江省按照“就医地管理”的原则，对省内、跨省、长三角门诊异地就医医疗费用实行本地化管理，统一实施智能审核与人工审核相结合的审核方式，先由计算机依据规则自助自动对就诊记录逐笔进行审核，对明确违规的直接进行扣款，再结合人工抽审，从而提升了基金使用的安全性。同时，浙江省要求全省定点医疗机构对本地、异地病人实行同质化服务。

（四）建立沟通协调和应急联动机制，提高结算效率

为提高长三角异地就医结算效率，确保及时处理运行中的各类问题，浙江省建立长三角异地就医直接结算信息沟通机制和应急联动机制，制定运维管理流程，组建运维团队，实时监控长三角异地就医结算运行情况，对医院、经办机构、参保人反映的问题进行统一受理、分析、分派、处理，尽可能地快速沟通解决。