各市、县（市、区）医疗保障局：

为切实做好我省定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）的确定工作，根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《浙江省医疗保障条例》规定，我局制定了《医疗保障定点医疗机构确定评估细则》《医疗保障定点零售药店确定评估细则》（以下统称《评估细则》）。现印发给你们，并就有关事项通知如下：

一、医保行政部门负责指导医保经办机构开展定点医药机构的确定评估工作。医保经办机构按《评估细则》确定本地定点医药机构，并与确定的定点医药机构签订医保服务协议。

二、医保部门在确定定点医药机构时，既要方便参保人员就医购药，也要考虑医药机构发展需求，广泛凝聚社会共识，形成最大公约数，提高工作科学化民主化决策水平。

三、各设区市在省局印发的《医疗保障定点医疗机构评估表》《医疗保障定点零售药店评估表》的基础上，可结合本地经办管理服务需要对定点医药机构评估指标作适当调整。

四、各级医保经办机构要严格履行医保服务协议规定的权利和义务，监督定点医药机构遵守医保服务协议有关条款的规定，对定点医药机构违反协议约定且严重影响公共利益的，医保经办机构可做出解除协议的决定，并做好相关善后工作。

各地在执行过程中遇到问题，要及时研究解决，并向省局报告。

附件：1．《医疗保障定点医疗机构确定评估细则》

          2．《医疗保障定点零售药店确定评估细则》

浙江省医疗保障局

2021年9月14日

（此件主动公开）

附件1

医疗保障定点医疗机构确定评估细则

第一条  为加强和规范医疗机构医疗保障定点确定工作，鼓励和引导各类医疗机构公平参与竞争，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）《浙江省医疗保障条例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委办〔2020〕29号）等法律法规，结合我省实际，制定本评估细则。

第二条  本评估细则所指的定点医疗机构是指与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条  医疗保障行政部门负责医疗机构定点管理政策制定，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

第四条  定点医疗机构的确定按照“统一管理、分级负责”的原则，市医疗保障行政部门负责全市医疗机构定点确定的监督指导工作,各区、县（市）医疗保障行政部门协助做好辖区范围内医疗机构定点确定的监督指导工作。

市级经办机构负责本市定点医疗机构的确定，并对本市区、县（市）经办机构进行业务指导；各区、县（市）经办机构按相关职责做好各自辖区内定点医疗机构确定的相关工作。

第五条  定点医疗机构的确定应坚持供需平衡、合理布局、择优选择、鼓励竞争的原则。

第六条  各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，主动接受各方监督。

第七条  以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构；

（七）盲人医疗按摩所；

（八）企事业单位内设医务室。

第八条  互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

第九条  独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构，与定点医疗机构签订协议，为定点医疗机构提供相关服务，符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

第十条  申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上。

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十一条  医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；

（九）近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；

（十）同一法人主体（投资主体）的相关定点医疗机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

（十一）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条  医疗机构定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。

第十三条  各市医疗保障行政部门应根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员数量、业务经办能力等实际情况，结合年度内定点医疗机构的退出情况对本市定点医疗机构数量进行动态调整，实现有进有出，总量控制。

第十四条  符合条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：

（一）医疗保障定点医疗机构申请表（附表1）；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）按相关规定要求提供的其他材料。

第十五条  经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查，对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构。医疗机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

第十六条  经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对医疗机构所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医疗机构，一经核实，取消本次申请。

第十七条  经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标详见《医疗保障定点医疗机构评估表》（附表2），市级经办机构可在此基础上，结合本地经办管理服务需要适当调整。

第十八条  经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5~7名专家组成评估小组，组长由市级经办机构负责人担任。

第十九条  经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场检查，汇总现场检查材料后，提交评估小组综合评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过20个工作日，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

第二十条  医疗机构评估内容包括但不限于：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

第二十一条  评估小组按照《医疗保障定点医疗机构评估表》进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医保定点的医疗机构建议名单。  

第二十二条  经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的医疗机构名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订服务协议的名单。对于未通过评估的医疗机构，经办机构应告知其理由，提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

第二十三条  拟签订医保协议的医疗机构在签约前应做好以下工作：

（一）参加医保知识培训。医疗机构的负责人、医保部门负责人、医务骨干等从业人员须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。具体培训和考核办法由市级经办机构制定实施。

（二）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并经经办机构验收合格。

签约前准备工作应在3个月内完成，医疗机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该机构本次纳入医保定点的申请无效，经办机构不得与该机构签订服务协议。

第二十四条  符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医疗机构，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。医疗机构因自身原因在符合服务协议签订条件后的10个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

第二十五条  经办机构应向社会公布新增定点医疗机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

第二十六条  经办机构与医疗机构在定点准入、协议签订过程中发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医保行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第二十七条  医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点确定管理进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第二十八条  本评估细则由省医疗保障局负责解释。

第二十九条  本评估细则自2022年1月1日起施行。

附表：1．《医疗保障定点医疗机构申请表》

          2．《医疗保障定点医疗机构评估表》

附表1

             市医疗保障

定点医疗机构申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填  写  说  明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：

1．医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

2．与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

3．与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

4．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

5．按相关规定要求提供的其他材料。

附表2

医疗保障定点医疗机构评估表

医疗机构名称：                                    地址：                            评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：

附件2

医疗保障定点零售药店确定评估细则

第一条  为加强和规范零售药店医疗保障定点确定工作，鼓励和引导各类零售药店公平参与竞争，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令 第735号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）《浙江省医疗保障条例》，以及《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委办〔2020〕29号）等法律法规，结合我省实际，制定本评估细则。

第二条  本评估细则所指的定点零售药店是指与医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为医保参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

第三条  医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

第四条  定点零售药店的确定按照“统一管理、分级负责”的原则，市医疗保障行政部门负责全市零售药店定点确定的监督指导工作,各区、县（市）医疗保障行政部门协助做好辖区范围内零售药店定点确定的监督指导工作。

市级经办机构负责市本级定点零售药店的确定，并对本市区、县（市）经办机构进行业务指导；各区、县（市）经办机构按相关职责做好各自辖区内定点零售药店确定的相关工作。

第五条  定点零售药店的确定应坚持供需平衡、合理布局、择优选择、鼓励竞争的原则。

第六条  各级经办机构在定点确定过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，主动接受各方监督。

第七条  经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。

药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请医疗保障定点。

第八条  申请签订医保协议的零售药店应同时具备以下条件：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条  零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

（八）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十条  零售药店定点确定办理流程包括制定规划、发布公告、受理申请、材料审核、组织评估、结果公示、签约准备、协议签订等主要环节。

第十一条  市医疗保障行政部门根据公众健康需求、医保基金收支、参保人员用药需求、参保人员数量、业务经办能力等因素，结合年度内定点零售药店的退出情况对本市定点零售药店数量进行动态调整，实现有进有出，总量控制。

第十二条  符合条件并愿意承担医保服务的零售药店，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：

（一）医疗保障定点零售药店申请表（附表1）；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）按相关规定要求提供的其他材料。

第十三条  经办机构原则上每季度应开展1次集中受理审查，对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店。零售药店应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请，须3个月后方可再次申请。

第十四条  经办机构可通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式，对零售药店所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的零售药店，一经核实，取消本次申请。

第十五条  经办机构负责定点确定评估工作的组织实施。评估工作可组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展。评估指标详见《医疗保障定点零售药店评估表》（附表2），市级经办机构可在此基础上，结合本地经办管理服务需要适当调整。

第十六条  经办机构应根据实际情况建立评估专家库。专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。受理申请的经办机构从专家库中随机抽取5~7名专家组成评估小组，组长由市级经办机构负责人担任。

第十七条  经办机构按照评估的要求和定点原则，依据申报资料组织现场检查，汇总现场检查材料后，提交评估小组综合评估。评估小组评估时间自受理申请材料之日起不超过20个工作日，零售药店补充材料时间不计入评估期限。

第十八条  零售药店评估内容包括但不限于：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书、注册地及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

第十九条  评估小组按照《医疗保障定点零售药店评估表》进行打分。经评估小组综合评估后，结合得分情况，提出拟新增医保定点的零售药店名单。

第二十条  经办机构根据评估结果拟定纳入定点协议管理的零售药店名单，并向社会公示。公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单。对于未通过评估的零售药店，经办机构应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍未通过的，1年内不得再次申请。

第二十一条  拟签订医保协议的零售药店在签约前应做好以下准备工作：

（一）参加医保知识培训。零售药店的负责人、医保负责人、执业药师、主要从业人员等须接受经办机构组织开展的政策培训，并须通过经办机构测试，培训内容主要包括医保政策法规、协议管理规定、医保业务流程、违规案例分析等。具体培训和考核办法由市级经办机构制定实施。

（二）配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按医保部门和经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并通过经办机构验收。

签约前准备工作应在评估通过后的3个月内完成，零售药店因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的，该药店本次纳入医保定点的申请无效，经办机构不得与该药店签订医保协议。

第二十二条  符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的零售药店，可向经办机构申请签订医保协议，纳入定点协议管理。零售药店因自身原因在符合服务协议签订条件后的10个工作日内未签订医保协议的，视作自动放弃。

第二十三条  经办机构应向社会公布新增定点零售药店名单，并报同级医疗保障行政部门备案。

第二十四条  经办机构与零售药店在定点确定、协议签订过程中发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医保行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第二十五条  医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点确定工作进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第二十六条  本评估细则由省医疗保障局负责解释。

第二十七条  本评估细则自2022年1月1日起施行。

附表：1．《医疗保障定点零售药店申请表》

          2．《医疗保障定点零售药店评估表》

附表1

              市医疗保障

定点零售药店申请表

申请单位___________________

申请时间___________________

填  写  说  明

一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《          市医疗保障定点零售药店申请表》，并提供以下材料：

1．药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

2．执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

3．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

4．与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

5．与医保有关的信息系统相关材料；

6．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

7．按相关规定要求提供的其他材料。

附表2

医疗保障定点零售药店评估表

零售药店名称：                                    地址：                              评估时间：

备注：基础指标有一项不合格，评估结果即为不合格；评估指标合计得分120分以下，评估结果即为不合格。

现场评估专家签名：