为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）精神，我局起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度防范因病致贫返贫促进共同富裕的实施意见（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有意见或建议，请于2022年5月10日（周二）前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至我局改革发展处。

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附件：关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度防范因病致贫返贫促进共同富裕的实施意见（征求意见稿）

浙江省医疗保障局

2022年4月27日

附件

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度防范因病致贫返贫促进共同富裕

的实施意见（征求意见稿）

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）精神，结合浙江实际，现提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院和省委省政府决策部署，聚焦高质量发展建设共同富裕示范区和“扩中”“提低”行动，持续缩小三大差距，保障基本，尽力而为、量力而行，增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）公平适度和托底保障功能，推动惠民型商业补充医疗保险、慈善救助等协调发展，推动政府主导、各方参与的多层次高质量共富型医疗保障体系迭代升级，减轻参保人员高额医疗费用负担，确保其不因罹患重特大疾病影响基本生活。

二、主要措施

通过建立健全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底的闭环管理长效机制，防范化解因病致贫、因病返贫。

（一）建立健全主动发现机制

依托数字化系统，建立因病致贫返贫风险潜在对象库，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制。统筹区合理确定预警监测标准，重点监测经三重制度等综合保障后自负医疗费用仍较重的医疗救助对象，做到及时预警、动态管理。医疗救助对象信息数据统一归口大数据中心，加强跨部门信息共享和核查比对，畅通医疗救助申请渠道，对符合条件的主动救助，增强救助时效性。

及时精准确定医疗救助对象范围，对最低生活保障家庭成员、特困供养人员、最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员（含因病等纳入低保、低边的支出型对象），实施分类救助。对因高额医疗等费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，但又达不到低边认定条件，被民政部门纳入临时救助对象的，按规定给予一定的救助，具体标准由统筹区参照县级以上人民政府规定的特殊困难人员制定。

（二）建立健全精准识别机制

探索在线智控新模式，对定点医药机构和参保人员诊疗购药行为实行全程监测。通过提前介入，自动标识，精准预警，按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构和医疗救助对象优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认。通过数据归集，主动感知、智能排查，对重点监测对象医疗费用负担、用药等情况开展常态化排查，排名分析多发疾病、高频高额药品耗材和诊疗项目。通过图表、图形、就诊热力图等方式，实时掌控重点指标参数，精准分析重点监测对象就诊转诊和费用结构等信息，对基金支出和可支付能力综合预警。

引导定点医疗机构通过完善诊疗方案、提高医保目录内产品使用率等措施，降低医疗成本。进一步推进分级诊疗，通过健全医疗机构梯度功能定位、推动优质医疗资源有效扩容和均衡布局、完善医保差异化支付政策、加强规范转诊、双向转诊服务等，促进合理就医。加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

（三）建立健全梯次减负机制

适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。强化基本医保主体保障公平适度功能，严格执行基本医保支付范围和标准。完善大病保险倾斜支付政策，增强大病保险减负功能。夯实医疗救助托底保障功能，医疗救助基金支付范围原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。除国家另有明确规定外，各统筹区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。对规范转诊且在省内就医的，经三重制度保障后个人负担费用仍然较重的救助对象，可给予倾斜救助，具体标准由县级以上人民政府确定。

积极发展商业健康保险，扩大投保惠民型商业补充医疗保险覆盖面，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面推出惠民性举措，向特殊困难群体适当倾斜，满足三重制度保障外的补充保障需求。整合低收入农户政策性补充保险，资助医疗救助对象参加惠民型商业补充医疗保险，具体标准参照城乡居民基本医保资助参保政策确定，规范资金来源和补助标准，避免重复保障。

（四）建立健全保障兜底机制

强化医疗救助、临时救助、慈善救助等有序衔接，发挥综合性兜底保障功能，精准实施分层分类帮扶。探索新型慈善捐赠互助，设立专项基金，采取多渠道筹集资金，对医疗救助对象自负医疗费用进行兜底保障，合理确定自负医疗费用封顶标准。畅通社会力量参与大病医疗救助渠道，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目。

按照国家统一要求，结合经济社会发展水平和各方承受能力，健全罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。完善低收入农户医保帮扶措施，推动巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。

（五）建立健全服务优化机制

加强医保公共服务体系建设，推行医保经办服务无差别办理，提高经办服务便利性。探索完善医保定点协议管理，将医疗救助对象自费费用最高占比纳入协议管理范围。依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。加快推进信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务，完善异地就医转诊备案和直接结算。完善医疗救助服务内容，推动基本医保和医疗救助服务融合，提高服务质量。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在统筹区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。

三、组织保障

（六）加强组织领导。建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将重特大疾病医疗保障落实情况作为改善民生、促进共富的重要指标，纳入地方党委政府工作绩效评价。设区市政府要落实主体责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（七）强化部门协同。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策、经办服务等统筹协调工作。医保部门负责统筹推进多层次医疗保障体系迭代重塑，健全因病致贫返贫防范长效机制。民政部门负责做好特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭和临时救助对象认定工作，支持慈善救助发展。财政部门负责按规定做好资金支持。卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门负责做好保费征缴以及税收优惠政策落实工作。银保监部门负责加强行业监管，规范商业补充医疗保险发展。乡村振兴部门负责做好低收入农户监测和信息共享比对。工会、妇联、红十字会负责做好相应群体医疗互助和大病困难帮扶。

（八）联合防范动态监测。各部门要按照职责分工做好救助申请受理、分办转办及结果反馈，全面对接社会救助经办服务。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作。各地各部门要定期摸底排查，掌握因病致贫返贫风险潜在对象库人员罹患疾病和高额医疗费用支出情况，做到早发现、早预警、早帮扶。

（九）强化基金预算管理。在确保基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，各级政府要落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助基金使用效率。

（十）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，实现省、市、县、乡、村全覆盖，做好相应保障。积极引入社会力量参与医疗救助经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，提升基层经办队伍服务能力水平。