为规范全省医疗保障基金监督管理举报处理工作，我局起草了《浙江省医疗保障基金使用监督管理举报处理规程（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有意见或建议，请于2022年7月4日（周一）前通过电子邮件、信函等形式反馈至我局基金监管处。

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联系地址：浙江省医疗保障局基金监管处（杭州市密渡桥路51-1号，邮编310005）

附件：浙江省医疗保障基金使用监督管理举报处理规程

（征求意见稿）

浙江省医疗保障局

2022年6月23日

附件

浙江省医疗保障基金使用监督管理举报处理规程

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条【目的依据】  为规范浙江省医疗保障基金监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益(以下简称举报人)，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《浙江省医疗保障条例》等法律法规规章，结合本省实际，制定本规程。

第二条【适用范围】  违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理，适用本规程。

本规程所称举报，是指举报人向医疗保障行政部门反映医疗保障经办机构及其工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,参保单位及参保人等涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为。

第三条 【处理原则】  医疗保障行政部门处理举报应当遵循统一领导、属地管理、分级负责、严格保密、公正高效的原则，做到适用依据正确、程序合法。

第四条【线索来源】  举报线索的来源包括上级部门交办，其他部门移交，举报人举报等。

各级医疗保障部门应当畅通电话、传真、网络、信件等举报渠道，建立健全举报处理工作机制，及时记录填写《浙江省医疗保障举报线索登记表》（附件1）。

第五条【监督指导】  上级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障部门举报处理工作的业务指导和监督,并对重大举报事项进行督办或直接组织查处。

第二章  举报的处理

第六条【管辖原则】  市、县（市、区）医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金使用监督管理举报处理工作。法律、行政法规、部门规章另有规定的，依照其规定。

省级医疗保障行政部门交办或指定办理的举报线索，设区市医疗保障行政部门原则上不得向所辖县（市、区）医疗保障部门分办、转办。

异地就医联网实时结算的举报线索核查由就医地医疗保障行政部门处理，并将处理结果告知参保地医疗保障行政部门。

对被举报人同一违法行为，涉及两个及以上医疗保障行政部门的，原则上由先行受理的医疗保障行政部门处理。

接到举报的医疗保障行政部门不具备处理权限的，应当告知举报人直接向有处理权限的医疗保障等行政部门提出。

第七条【指定管辖和管辖转移】  两个以上医疗保障行政部门因处理权限发生争议的，应当自发生争议之日起7个工作日内协商解决；协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定处理部门。共同的上一级医疗保障行政部门应当自收到报请材料之日起7个工作日内作出书面决定。

被指定的医疗保障行政部门，应当自收到指定决定之日起3个工作日内，办理完移交手续。

上级医疗保障行政部门接收的举报，应当按规定及时交办有处理权限的下级医疗保障行政部门或指定医疗保障行政部门进行处理，并制作《浙江省医疗保障举报线索交办单》（附件2）。

下级医疗保障行政部门认为需要由上级医疗保障行政部门处理的举报，可以报请上级医疗保障行政部门决定；上级医疗保障行政部门认为有必要的，可以处理下级医疗保障行政部门接收的举报。

第八条【受理范围】  举报线索同时符合下列条件的，医疗保障行政部门予以受理：

（一）涉嫌违法违规行为发生在本省行政区域内；

（二）属于医疗保障部门监管职责范围内；

（三）有明确的涉嫌违法违规行为主体；

（四）有具体的涉嫌违法违规事实；

（五）能够提供相应证据材料或具体线索；

（六）无本规程第九条不予受理的情形。

第九条【不予受理范围】 举报线索有下列情形之一的，医疗保障行政部门不予受理：

（一）已经受理的举报线索，举报人在处理期间再次举报，且举报内容无新的事实、证明材料的；

（二）已经办结的举报线索，举报人再次举报，且举报内容无新的事实、证据材料的；

（三）已经或依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的；

（四）已经或者依法应当由其他职权部门处理的；

（五）匿名举报且无法提供证据材料或者提供的证据材料为非法获取的；

（六）被举报人主体灭失的；

（七）举报线索无具体被举报人及违法事实的；

（八）其他依法不予受理的情形。

第十条【回避规定】  对相关问题线索进行处置时，工作人员有下列情形之一的，应当回避：

（一）与当事人有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲以及近姻亲关系的；

（二）与当事人有直接利害关系的；

（三）与当事人有其它关系，可能影响公正执法的。

第十一条【当面受理规定】  举报人当面举报投诉的，原则上应当有2名以上工作人员在场受理，指定专人记录，无关人员一律不得在场。

第十二条【举报受理和告知】  有处理权限的医疗保障行政部门对符合受理范围的举报，应当在接到举报后15个工作日内作出是否立案调查的决定。特殊情况下，经医疗保障行政部门负责人批准，可以延长15个工作日。法律、法规和规章另有规定的除外。

举报人实名举报的，医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。

对不符合受理范围的举报，应当自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十三条【举报办理】  医疗保障行政部门应当按照医疗保障行政处罚等有关规定处理举报。

被举报人应当依法配合医疗保障行政部门调查。

第十四条【撤销举报相关规定】  对于已经立案的举报事项，医疗保障行政部门作出处理决定前，举报人主动撤回举报的，不影响医疗保障行政部门的调查处理；医疗保障行政部门不再将处理结果告知举报人。

第十五条【办理时限】  医疗保障行政部门对符合受理范围的举报，应当自立案之日起90日内作出处理决定。情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准，可延长30日。特别重大案件，经医疗保障行政部门负责人集体研究后，可以适当延长，但最长不得超过60日。

省级医疗保障行政部门交办的举报，办理时限从其规定。因案情复杂需延期办理的，应当制作《浙江省医疗保障举报线索延期办理申请表》（附件3）书面报请同意。

上级医疗保障行政部门可视情催办、督办所交办的线索，下级医疗保障行政部门应在收到催办、督办通知后5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。

第十六条【处理告知】  法律、法规、规章规定医疗保障行政部门应当将举报处理结果告知举报人的，医疗保障行政部门应当予以告知。

对被举报的违法违规行为做出行政处理决定的，应当自做出决定之日起15个工作日内告知举报人。

医疗保障行政部门可以通过书面、电话、短信等方式告知举报人。

第十七条【不予告知情形】  因举报人提供的姓名或者名称、联系方式等不明确而无法联系的，不予告知。法律、行政法规、部门规章另有规定的，依照其规定。

第十八条【档案保存】  医疗保障行政部门应当在办结后5个工作日内，依照《中华人民共和国档案法》等法律、法规规定，对举报处理过程中涉及的相关资料立卷归档，留档备查。

第十九条【保密规定】  各级医疗保障行政部门及其工作人员受理、办理举报时，应当遵守以下保密规定：

（一）不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料；

（二）严禁泄露举报人的姓名、单位、联系方式、住址等相关信息；

（三）不得向涉嫌违法违规的被举报对象泄露相关信息；

（四）不得向被调查单位和被调查人出示举报材料；

（五）对匿名的举报材料不得鉴定笔迹；

（六）不得将举报办理情况泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。

对举报处理工作中获悉的国家秘密以及公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、社会稳定的信息，医疗保障行政部门应当严格保密。

涉及商业秘密、个人隐私等信息，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。

第二十条【法律责任】举报受理、办理工作人员及其负责人，推诿、敷衍、拖延举报处理或徇私舞弊的，由医疗保障行政部门给予批评教育；情节严重的，依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

泄露举报事项、举报受理情况以及与举报人相关的信息的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。

第三章  其他管理规定

第二十一条【统计分析】  医疗保障行政部门应当加强对本行政区域举报信息的统计、分析、应用，定期公布举报统计分析报告。

第二十二条【报告制度】  医疗保障行政部门落实举报处理年度报告制度，市级医疗保障行政部门应当于每年的4月15日前，向省级医疗保障行政部门报告上一年度举报处理工作情况。如遇重大事项，应当按规定及时报告。

第二十三条【公开要求】   医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例，应当向社会公布；但涉及国家秘密、工作秘密、商业秘密和个人隐私的，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。

第二十四条【举报奖励】   对查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。

第二十五条【能力建设】  各级医疗保障行政部门应当配备专业人员，提供必要的办公场所、办公设备等，保障举报接收、处理工作顺利进行。

第四章  附则

第二十六条【参照执行】 违法违规使用大病保险、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报处理，参照本规程执行。

第二十七条【统一文书】  医疗保障行政部门处理举报使用统一的文书，相关文书样式由省级医疗保障行政部门制定。

第二十八条【不适用情形】  以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访等活动的，不适应本规程，医疗保障行政部门可以告知通过相应途径提出。

第二十九条  本办法在执行过程中如有与国家法律、法规相抵触的，以国家法律、法规为准。

第三十条【施行日期】本规定自2022年  月  日起施行。

附件：1.浙江省医疗保障举报线索登记表

2.浙江省医疗保障举报线索交办单

3.浙江省医疗保障举报线索延期办理申请表