各市、县（市、区）医疗保障局：

《浙江省医疗保障领域推进政务服务增值化改革实施方案》已经局长办公会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

浙江省医疗保障局

2023年10月25日

浙江省医疗保障领域推进政务服务

增值化改革实施方案

为深化营商环境优化提升“一号改革工程”，全面贯彻落实《中共浙江省委办公厅浙江省人民政府办公厅印发〈关于推进政务服务增值化改革的实施意见〉的通知》（浙委办发〔2023〕60号）的要求，持续深化医保大服务理念，以集成式改革推动医保增值化服务全面升级，持续提升医保公共服务能力，在全力打造营商环境最优省中彰显医保担当，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入实施“八八战略”，认真贯彻落实省委省政府关于营商环境优化提升“一号改革工程”决策部署，聚焦企业和参保群众急难愁盼，持续深化“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”的“大服务”理念，充分发挥医保基金战略性购买作用，协同推进医药服务供给侧改革，加快从便捷服务向增值服务的全面升级，构建全事项、全覆盖、全天候的精准、便捷、优质、高效的医保惠企便民服务新生态。

（二）工作目标

2023年底，围绕企业和参保群众全生命周期、全服务流程，推动医保领域增值化改革与落实三个“一号工程”六大工作清单深度融合，梳理改革需求和重点任务，建立“1+3+N”工作体系架构，开展医保领域增值化改革试点，初步形成一批基层首创的增值服务跑道，实现省药械采购平台交易金额突破950亿元、高频事项全省通办省市全覆盖、异地就医直接结算医疗机构开通率达85%。

2024年底，医保领域增值化改革取得实质性进展，整合政务服务和公共、社会、市场服务资源，以医保领域增值化改革促进企业拓展市场、降本增效、创新发展，激发企业医药产品研发积极性，促进新技术推广应用，打造一批全省领先、可复制推广的医保领域增值服务典型，实现省药械采购平台交易金额突破1000亿元、高频事项全省通办省市县全覆盖、异地就医直接结算医疗机构开通率达90%。

2025年底，医保领域增值化改革打造营商环境最优省的作用显著发挥，企业和参保群众医保获得感、幸福感、安全感走在全国前列，市县创新的最佳增值服务全省推广，形成一批先进性、标志性成果，成为新时期浙江营商环境的改革“金名片”，实现省药械采购平台交易金额持续增长、高频事项全省通办省市县乡全覆盖、异地就医直接结算医疗机构开通率达92%。

二、重点任务

（一）紧扣“医保服务也是营商环境”，全面优化医药市场和法治环境，持续完善竞争有序市场体系。

1.迭代医药市场公平阳光准入机制。围绕药械采购“透明、清晰、干净”的要求，迭代挂网规则，通过扩充药品和医用耗材进入省药械采购平台的渠道，实现产品全类覆盖，确保准入公开公正。迭代集采规则，确保产品应采尽采，通过组建或参加省际集中带量采购联盟，为群众提供更多质优价廉的医药产品。加强集中带量采购全流程管理，有效提升采购结果落地执行质量。迭代价格规则，确保价格公平合理，通过规范挂网药品信息数据，打破地区间信息壁垒，推动实现各地挂网药品的价格信息互联互通、可查可比。〔责任单位：*价格招采处、*省药械采购中心、医药服务处、智慧医保专班，各市、县（市、区）医保局，标*的为牵头单位，以下各项任务均涉及各级医保局，不再一一列出〕

2.创新医保定点容缺受理管理模式。坚持“容缺受理+承诺制”，在法定范围内放宽受理条件、减少申请材料、缩减评估环节，将符合条件的医疗机构和零售药店应纳尽纳。推行医保定点协议“全程网办”，实现从材料提交、受理、审核、评估等定点申请和协议签订全流程网上办理，实现服务对象可查询、社会公众可监督、过程留痕可追溯，为医疗机构和零售药店提供更便捷、更优质、更高效的定点服务。（责任单位：*省医保中心、改革发展处、医药服务处、智慧医保专班）

3.实施医保基金包容审慎柔性监管。加强医保基金结算数据常态化分析，推进事前提醒、现场指导等服务前置，实现从“事后处罚”到“全程服务”转变。规范行政处罚裁量基准，迭代行政处罚事项清单，实施包容审慎柔性监管，对轻微违法行为不予处罚或从轻减轻处罚，探索建立行政处罚不予公开情形等规章制度。建立医保领域守信联合激励、失信联合惩戒机制，健全医保信用修复通道，帮助定点医药机构与医药企业开展信用修复，帮助消除失信影响。（责任单位：*基金监管处、改革发展处、省医保中心、省药械采购中心、智慧医保专班）

4.打造医保事项企业点单全天候办。推行医保地图，实现企业和参保群众随时随地可以查询所在区域的医保服务站点、定点医疗机构和零售药店。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。推行医保到家，积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办、自助机办等医保服务新模式，建强“15分钟医保服务圈”，打造“24小时不打烊”服务，推动医保政务服务时空增值。探索AI智能语音医保服务，打造“全时在线、服务多元”的医保数智咨询服务平台，构建全省统一、全国领先的医保咨询服务体系。〔责任单位：*省医保中心、办公室、改革发展处、医药服务处、价格招采处、基金监管处、机关党委（人事处）、省药械采购中心、智慧医保专班〕

5.拓展医保数据衍生共享订制应用。升级药械采购“订单贷”金融产品，深度挖掘分析省药械采购平台交易数据，拓宽医药流通领域企业融资渠道，实现企业申请受理、授信放贷、用信还款全程在线办理。支持定点民营医疗机构和零售药店共享“订单贷”金融服务，扩大供应链金融服务范围。探索建立医保基金与医药企业直接结算机制，缩短医药货款结算周期，降低企业流通成本，提高药品和医用耗材供应保障能力。（责任单位：*省药械采购中心、*医药服务处、省医保中心、智慧医保专班）

6.落地政务服务综合赋能“一类事”场景。根据企业和参保群众的需求，通过跨部门数据共享、系统互连、业务联办，主动提供医保衍生服务及个性化服务。围绕“企业全生命周期”一类事，推进企业在市场监管部门办理登记、变更和注销业务的同时，医保部门同步提供单位参保登记、信息变更、参保注销、欠费清缴、人员转出等衍生服务。围绕“群众全生命周期”一类事，推进出生、随迁、入学、医保关系转移、异地工作、退休、身后等医保个性化服务。（责任单位：*省医保中心、改革发展处、智慧医保专班）

（二）紧扣“医保服务也是增值待遇”，全面优化医保政务服务和人文环境，持续提升企业和参保群众增值体验。

7.实现高频事项全省通办。推进医保高频事项线上线下全省通办，打破地域限制，实现“一窗通办”从属地向全省域跃升，建立服务需求感知、前后台业务衔接、跨部门业务协同、服务跟踪评价、诉求闭环处置等常态化运行机制。制定全省通办相关标准，推进医保服务单元标准管理。实施医保政务服务事项清单动态管理，迭代基层办事清单，推进企业和参保群众线上线下办事内容增值。（责任单位：*省医保中心、医药服务处、省药械采购中心、智慧医保专班）

8.优化费用结算智能速办。加快医保电子结算凭证区块链和财政电子票据共享应用，推进医疗票据智能审核，推动医疗费用结算报销全程网办、智能速办。优化家庭共济模式，推进省内个人账户家庭共济跨统筹区直接结算，推动生育医疗费用直接结算和生育津贴免申即享，提升省内医疗费用直接结算率，减少参保群众线下报销。（责任单位：*省医保中心、*智慧医保专班、改革发展处、医药服务处）

9.推动异地就医无差别办。优化省内异地就医直接结算服务，推动实现参保群众省内异地就医免备案即可享受参保地同等报销水平。持续扩大医疗机构和零售药店异地结算范围，实现全省域、全险种、全费用异地就医直接结算。持续扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量，建立跨省异地就医直接结算信息沟通机制和应急联动机制，提高跨省异地就医直接结算率。（责任单位：*省医保中心、改革发展处、医药服务处、智慧医保专班）

10.升级转移接续免申即办。迭代参保关系转移接续免申即办，通过全省参保登记信息、职工医保缴费年限等数据应用共享，全面提速事项办理效率，实现参保群众医保关系转移智能办。迭代个人账户资金到账流程，通过参保地先行预设个人账户资金，转移资金财务到账后业务自动匹配核销，实现个人账户资金秒到账，办理过程及个人账户资金参保群众线上透明可查。（责任单位：*省医保中心、改革发展处、智慧医保专班）

11.推行看病就医信用支付。构建医保信用体系，推广参保群众就医医保信用支付新模式，通过设立医保专项信用额度，整合门诊挂号、检查检验开单、配药等分段式付费环节，通过移动端支付费用，实现就医诊疗后可先离院后支付。支持老年人授权绑定、子女帮办，提供信用支付适老性服务。不断扩大信用支付医疗机构范围，实现省市县、参保人群、门诊住院全覆盖。（责任单位：*智慧医保专班、*省医保中心、改革发展处、医药服务处、基金监管处）

（三）紧扣“医保服务也是创新要素”，全面优化市场经济生态环境，持续激发医药产业发展活力。

12.推动医疗新技术应用。发挥医保基金战略性购买作用，助力医学高峰建设，优先把医疗新技术纳入医保目录，实施专项激励政策，促进新技术临床应用。开辟绿色通道，及时把医疗技术创新发展、医疗器械更新换代等临床发展亟需的项目优先纳入新增项目范围。推进医疗服务价格改革，优化诊疗项目定价机制，对技术难度大、风险程度高的复杂型项目，充分尊重医疗机构和医疗专家的专业性意见建议，探索政府主导、医院参与的新型价格形成机制。（责任单位：*医药服务处、*价格招采处）

13.支持医药新产品研发。支持药品和医用耗材创新产品优先挂网，对注册申请人获得许可并进行产业化的按新注册管理办法注册的1类化学药、1类生物制品、1类中药，符合条件的直接挂网；对纳入国家创新医疗器械特别审查程序的新上市医用耗材，开设挂网“绿色通道”。持续完善药械集中带量采购规程，建立科学合理评价体系，给予创新产品必要“成长期”和“容忍度”，保护企业研发新产品积极性。及时将医疗机构研发的院内制剂和医药企业研发的创新医用耗材纳入医保支付范围。（责任单位：*价格招采处、*医药服务处、省药械采购中心）

14.促进中医药传承创新。支持中医传统技术挖掘，优先将中医医疗服务项目纳入价格动态调整范围。支持中医技术现代化，及时将疗效优势明显的中医药项目纳入医保支付范围。支持中药剂型创新，及时将符合规定中药配方颗粒纳入医保基金支付范围。推动中药配方颗粒阳光挂网采购，实现统一线上采购和结算。实施中医支付激励，完善中医门诊与住院支付激励政策，推进中医优势病种按疗效价值支付。（责任单位：*医药服务处、*价格招采处、省医保中心、省药械采购中心）

三、组织保障

（一）强化集中攻坚。成立由省局主要领导任组长的医保服务增值化改革领导小组，各牵头处室和直属单位一体融合谋划，分别负责编制攻坚行动清单和阶段性任务，强化协同联动，挂图作战、加压奋进，不定期跟踪推进进度。各市局坚持“一把手”亲自抓，谋深谋细创新性举措，形成统筹联动、上下贯通、扁平高效、合力攻坚的运行体系。

（二）强化联动协调。建立健全常态化工作推进机制，与落实三个“一号工程”大专班深度融合。改革发展处负责成果总结提炼，并做好与省委改革办等部门的沟通协调；办公室负责编发医保政务信息，向国家和省级推广典型案例；机关党委（人事处）负责落实人员配置，确保工作力量；其他任务牵头处室和直属单位负责落实好主体责任，确保各项工作落实落细。各市、县（市、区）医保局要因地制宜，大胆探索，加强工作协调、问题化解，不断拓展医保增值化服务内容，提升改革实战实效。

（三）强化对标提升。编制重点指标清单，运用“智慧医保”系统，开展无感监测和晾晒评价，加大改革攻坚力度。瞄准短板需求，落实“每月调度、每季晾晒、全年总结”要求，形成梯次滚动推进、定期销号、迭代升级的良好态势，构建以主攻方向为牵引、重点任务清单为抓手、标志性成果为目标、创新跑道为突破的一体推进格局。省局择优选取试点地区作为季度推进会和年度总结会举办地。

（四）强化成果提炼。对标对表三个“一号工程”改革跑道，主动参与营商环境最佳实践案例评选、优化提升“微改革”省级库项目入库、“营商环境浙里行”宣传专栏，畅通全省各级优秀成果专报和案例申报渠道。建立突破性改革成效激励、成果推广机制，力争形成更多“浙江经验”“医保样板”。

附件：浙江省医保服务增值化改革“1+3+N”工作体系架构图

附件

链接：（视频解读）徐良平局长解读医保领域政务服务增值化改革政策