为深入贯彻省委省政府关于三个“一号工程”及政务服务增值化改革等部署要求，持续深化“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”“医保支付也是共富杠杆”的大服务理念，支持创新医药技术及时进入临床使用，更好促进医药产业高质量发展和保障人民群众生命健康，我局起草了《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议，请于2023年12月18日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至省医疗保障局医药服务管理处。

邮箱：zjybyyfw@163.com

电话：0571-81051025

传真：0571-81051032

联系地址：浙江省医疗保障局医药服务管理处（杭州市密渡桥路51-1号，邮编310005）

浙江省医疗保障局

2023年12月8日

浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）

（征求意见稿）

为深入贯彻省委省政府关于三个“一号工程”及政务服务增值化改革等部署要求，持续深化“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”“医保服务也是创新要素”“医保支付也是共富杠杆”的大服务理念，支持创新医药技术及时进入临床使用，更好促进医药产业高质量发展和保障人民群众生命健康，制定本管理办法（试行）。

一、认定条件

符合条件的创新医药技术经申报和认定后，可纳入医保支付激励范围。

（一）创新药品

须同时满足以下条件：

1.三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名药品；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品。

2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码。

3.临床效果较临床主流使用的药品有较大提升。

4.费用超过DRG病组均费的50%。

5.申报定点医疗机构上一自然年度内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到50例及以上。

（二）创新医疗服务项目（含医用材料）

须同时满足以下条件：

1.三年内本省批准设立的新增医疗服务项目（省本级已经设立的新技术项目除外）。

2.取得国家医疗保障局医疗服务项目（医保医用耗材）分类与代码。

3.在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有明显的技术创新。

4.临床效果较临床主流使用的医疗服务项目有较大提升。

5.费用超过DRG病组均费的50%。

6.申报定点医疗机构一年内累计本院基本医疗保险参保人员病例达到15例及以上。

罕见病治疗药品和医疗服务项目不受上述病例数限制。

二、认定程序

（一）申报

根据申报条件，由定点医疗机构向所属设区市医疗保障局申报，省级定点医疗机构向省医疗保障局申报。承担国家重点实验室、国家医学中心、国家区域医疗中心及国家重点学科建设任务的定点医疗机构可适当增加申报名额。

申报时需提交下列资料：

1.创新药品

（1）浙江省创新医药技术申报表（药品）。

（2）基本信息。包括但不限于：药品通用名称；规格；说明书适应症/功能主治；用法用量；中国大陆首次上市时间；大陆地区同通用名药品的上市情况；国家药监局药品审评中心出具的《技术评审报告》中关于本药品有效性的描述；药品说明书收载的安全性信息；在国内外不良反应发生情况；目前的市场价格等。

（3）对应病组。使用该药品的病例对应的病组名称。当对应多个病组时，应填写所有对应病组及病例数量，以数量最多的病组为对应病组。

（4）疗效比对信息。与对应病组相比的疗效创新情况，包括但不限于临床指南/诊疗规范推荐等。

（5）费用比对信息。与对应病组相比的费用影响情况，填写使用该药品的病例平均费用。

（6）要求提供的其他材料。

上述材料及扫描件均需加盖医疗机构公章。

2.创新医疗服务项目（含医用材料）

（1）浙江省创新医药技术申报表（医疗服务项目）。

（2）基本信息。包括但不限于：名称；安全性和有效性；目前的市场价格等。

（3）对应病组。使用该医疗服务项目的病例对应的病组名称。当对应多个病组时，应填写所有对应病组及病例数量，以数量最多的病组为对应病组。

（4）疗效比对信息。与对应病组相比的疗效创新情况。包括；但不限于临床指南/诊疗规范推荐；其他疗效证明材料等。

（5）费用比对信息。与对应病组相比的费用影响情况。包括但不限于使用该医疗服务项目的病例平均费用；运行分析报告等。

（6）要求提供的其他材料。

上述材料及扫描件均需加盖医疗机构公章。

（二）形式审查

各设区市医疗保障局组织力量对本地区定点医疗机构申报资料的完整性、真实性、合理性进行审查，符合条件的上报省医疗保障局。省医疗保障局组织力量对省级定点医疗机构申报资料进行审查。

（三）专家论证

省医疗保障局组织相关专业临床、药学、医保、产业和卫生经济学等方面专家对申报的创新医药技术的有效性、安全性、创新性、费用消耗、应用面等情况进行充分论证。

论证采用百分制，并按综合得分高低排序确定结果。

1.有效性。适应症明确，治疗效果明显提升。该指标满分为20分。

2.安全性。根据新技术国内外专家共识和纳入临床诊疗指南情况进行赋分。该指标满分为20分。

3.创新性。根据该技术解决临床未解决的重大问题并创造更高社会效益等情况进行赋分。该指标满分为30分。

4.费用高。根据该技术所在病组病例费用是否超过该病组前三个自然年度DRG病组平均费用的50%及以上的情况进行赋分。该指标满分为15分。

5.应用面。根据该技术在本省或本统筹地区的临床应用情况进行赋分，其中药品应用基准例数为50例，医疗服务项目应用基准例数为15例。该指标满分为15分。

（四）审核确定

专家论证结果经省医疗保障局申报工作领导小组审核，公开征求意见，报省医疗保障局局长办公会议审议后，公布执行。

三、激励措施

（一）提高激励总额

各设区市医保部门可按本年度DRG清算总额的一定比例确定激励总额，并稳步加大激励力度。

（二）完善激励方式

1.对符合适应症要求的病例予以激励。

2.正常或低倍入组病例，按原有规则支付。高倍入组病例，原则上对该病组被裁剪部分，按70%折算成点数，再乘以激励系数作为激励点数予以追加，即：激励点数=基准点数*（该病组上限裁剪倍率-1）*70%*激励系数。

3.价格较高且对DRG病组均费有较大影响的罕见病用药或医疗服务项目，可按实际费用折算成点数支付。

（三）明确激励期限

1.激励期限原则上为3年，以各设区市实际首例开展时间为准，按完整结算年度计。

2.建立退坡激励机制，原则上第一年激励系数为1，第二年激励系数为0.8，第三年激励系数为0.6。

（四）加大激励力度

1.对符合国家、省“一老一小”和特殊群体等有关扶持政策的，或承担国家重点实验室、国家医学中心、国家区域医疗中心及国家重点学科建设等国家、省重点任务的定点医疗机构的高端新技术和中医药新技术，适当延长一年退坡时间、提高激励系数。

2.医疗机构对患者的收费价格进行较大幅度降价的，针对特定医疗机构特定新技术，适当延长一年退坡时间、提高激励系数。

3.对使用同一切口多项联合（融合）手术等治疗效果显著、经济性佳、患者就医体验感强，并能为患者创造更高的治疗价值和健康价值的新技术，适当提高激励系数。

四、工作要求

（一）各设区市医保部门要进一步提高对我省新技术支付支持政策重要性的认识，充分保障参保人员基本医疗需求、推动医疗技术发展，做好新技术申报、审核和推动临床应用等工作。各设区市可根据当地实际情况进一步研究制定实施细则。

（二）各有关定点医疗机构要严格按要求提交相关资料，确保申报材料真实、完整、准确；要充分评估申报的新技术是否符合条件，对初审通过率过低的，酌情暂停该定点医疗机构的申报资格。

（三）新技术目录公布后，一经发现因提供虚假资料造成基金损失的，立即追回相关费用，并依照有关规定予以严肃处理。

（四）各级医保部门要统筹做好集采药品、国谈药品“双通道”等政策的衔接，提高整体管理效益，推进“三医”协同发展。

（五）省“智慧医保”专班要加强创新医药技术管理和应用系统建设，推进创新医药技术申报和使用的“有感服务、无感监管、整体智治”。各级医保经办机构要根据当地医保部门统筹规划和工作要求，认真做好相关经办工作，积极推动创新医药技术应用。

附件：1.浙江省创新医药技术申报表

          2.创新医药技术评审分值表

附件1

浙江省创新医药技术申报表（药品）

      定点医疗机构名称（公章）：                                                                                  填表日期：

     院长签字：                                              填表人：                                           联系方式：

浙江省创新医药技术申报表（医疗服务项目）

          定点医疗机构名称（公章）：                                                                           填表日期：

             院长签字：                                             填表人：                                     联系方式：

附件2

创新医药技术评审客观分分值表

备注：评价办法所称病例仅指住院病例。