各市、县（市、区）医疗保障局，省级医疗机构：

为认真落实国家医保局相关部署要求，持续深化医保支付方式改革，不断健全管用高效的医保支付机制，现就进一步做好按病组（DRG）付费改革工作有关事项通知如下：

一、优化分组方案

1.执行ZJ-DRG分组方案2.0版。2025年1月1日起，全省统一执行《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）分组方案（2.0版）》，并根据执行情况适时调整优化。

2.扩大同病同价病组。遴选产生新一批不设差异系数病组，总数达到100个，引导常见病、慢性病、多发病留在基层就诊。

二、完善付费规则

3.统一基准点数计算方法。对前三年数据采用IQR（四分位距）法进行裁剪后，原则上按2:3:5的权重，计算统筹区加权次均费用、病组加权次均费用和点数。

计算QY组、0000组点数时，原则上按一定比例扣减，具体比例由统筹区确定。

4.规范差异系数确定规则。按医院等级、人次人头比、个人负担水平、历史发生费用、CMI值等因素综合设定差异系数，其中医院等级权重不低于50%，历史发生费用权重不高于30%，CMI值不低于3%。

医院等级系数根据往年数据适时调整，历史发生费用系数按前三年数据计算，人次人头比、个人负担水平、CMI值按清算上一年数据计算。

5.调整正常倍率病例支付规则。对费用处于病组次均费用0.4倍（不含）-0.8倍（含）的病例，按实际倍率加上病组基准点数的0.2倍计算点数；其余情形的付费规则不变。

6.优化异地就医支付规则。首批选择点数较低的10个不设差异系数病组，对在杭州市主城区（社区卫生服务中心除外）就医的省内异地病例，以全省上一年病组次均费用、全省住院病例次均费用计算基准点数，按全省上一年的加权平均点值进行清算，单个病例清算支付费用不超过按项目付费金额。

7.用好特例单议机制。按照《浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法》（见附件），按季开展特例单议申报、审核工作，定期公布各医疗机构申请特例单议数量、审核通过情况等，鼓励医疗机构收治疑难重症病人。

8.完善特需医疗服务费用除外规则。对超过医保基金支付限额标准的床位费、其他非医药费用（躺椅费等）及经各地医保部门核准的除外费用，不纳入住院总费用。

9.健全点数调整机制。在保持区域总点数相对稳定的前提下，坚持与医疗机构共商共治的原则，原则上在同一MDC下，对本统筹区支付标准与实际治疗费用偏离较大的病组或使用医疗价值被低估的诊疗方式的病例点数进行优化调整，优先考虑联合手术、复合手术等病组。以统筹区检查检验费用在住院费用中的平均值为基准，超过均值的病组适当调减检查检验类费用在各DRG基准点数中的占比。具体调整规则另行制定。

10.建立医疗总费用不合理增长控制机制。统筹区住院医保基金预算超支的，以同级别医疗机构费用支出平均增长率为基数，结合核定床位数和开放床位数情况，对超过基数的部分按不超过30%的比例予以扣减点数；对低于增长基数的按不超过20%比例予以激励。医保基金预算未超支的，可参照执行。

新开业医疗机构第一年业务量可不计算在内；社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构除外。

三、优化激励规则

11.促进中医药传承创新发展。落实DRG中医细分组方案，提高病组支付标准，支持中医优势学科、中医优势病种发展。完善以中治率等6个指标构成的DRG中医考核指标体系，健全激励系数与中药饮片帖均费用挂钩机制，对中药饮片帖均费用下降或上涨的中医类医疗机构，增加或扣除一定比例的激励系数。

12.完善国谈药品激励机制。建立创新医药技术激励、特例单议、点数激励等多层次激励机制，持续加大国谈药品落地支持力度。对未纳入浙江省创新医药技术目录的国谈药品，以住院部分使用金额为基数，年终清算时按不超过10%的比例折算成点数予以追加。

13.落实创新技术激励政策。对全省统一遴选产生的创新医药新技术，按照《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法》规定，落实激励措施，促进创新医药技术及时进入临床使用。

14.加大对部分学科的激励力度。合理提高儿童专科、老年病例、产科、重点临床专科和精神专科医院的差异系数，以清算年度内医疗机构住院小于等于6周岁人次占比、大于等于80周岁人次占比和分娩人次占比与统筹区平均指标的相对值分别确定激励系数，精神专科医院的床日付费标准提高5%。

15.探索高值医用耗材分离单算。选择部分集中带量采购高值医用耗材与DRG病组分离单算，降低集采高值医用耗材所涉病组基准点数，根据医用耗材实际使用量计算结余留用金额，鼓励医疗机构使用集采高值医用耗材。

对分离单算的高值医用耗材集采结余的费用，三年返还比例分别为30%、20%、10%；2025年后完成集采的高值医用耗材，可适当提高结余留用比例。

16.建立医保基金预付制度。根据医保基金结余情况，商同级财政部门建立完善医保基金预付金制度，帮助定点医疗机构缓解资金压力，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

四、升级数字规则

17.应用国家DRG管理系统。2025年1月1日起，全面应用国家局DRG功能模块，实现“质控、入组、月结、审核、清算、评价、监管”全流程线上管理。

18.强化医保结算清单过程管理。不断丰富结算清单质控规则，持续加强医保结算清单过程管理和结果监管，不断提升结算清单数据的准确性和规范性。

19.推进DRG病案智能审核工作。建立DRG审核闭环管理链路，全面梳理审核流程，强化内控管理。依托AI技术和第三方力量，加快完善“DRG审核”模块，探索推进DRG病案智能审核，从现有单纯的以项目费用审核转变为费用与病案相结合的多维度审核。

20.加快DRG“医保管家”建设。拓展DRG“医保管家”功能，落实DRG“月度监测、季度分析、年度通报”工作机制，做好“关键指标、主要指标和全量指标”分级分类监测，定期向定点医疗机构全面公开医保基金使用分析结果。

21.建立警示通报制度。加强DRG月度审核，对医疗费用与医保基金异常增长，分解住院、分解费用、低标入院等违规行为较多，违规情节严重的医疗机构及时予以预警，视情公开通报。

22.建立医保数据工作组。进一步落实向社会公布医保基金运行情况等要求，成立医保数据工作组，配合医保部门加强数据分析，及时、全面、准确通报医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据与医疗数据共享共通。

五、强化监管评价

23.规范外配处方管理。指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应通过医保电子处方中心提供处方外配服务，由患者凭医保电子处方自主选择定点零售药店购买，其费用纳入住院总费用进行清算，在拨付时予以核减。

24.完善省级医疗机构分院（院区）管理。支持各地加强对当地政府投资建设的省级医疗机构分院（院区）的管理，可通过协议约定方式，对分院（院区）所在地参保病人在总院住院作出规范和约束。

25.开展DRG点数付费交叉调研。各统筹区每年至少组织开展一次DRG点数付费交叉调研，严格按《浙江基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》等规定，对分解住院、分解费用、低标入院、低病高编、故意让患者自费结算回参保地报销等违规情形扣除病例点数。

六、规范清算工作

26.建立医保协议履行综合考核结果与DRG清算挂钩机制。加强对定点医疗机构履行医疗保障协议情况的综合考核，强化结果运用，将考核结果与DRG清算挂钩，根据结果给予相应的点数激励，以有效激励和约束医疗机构。

27.制定具体清算规则。省、市医保部门要结合当地实际，研究制定具体清算规则，集体研究同意后组织实施。要加强统筹安排，制定计划，倒排时间，确保在次年5月底前高质量完成清算工作。

28.强化清算过程管理。省、市医保部门要健全清算工作机制，主动接受纪检监察部门的监督，对清算中的个案问题处理，参照“三重一大”事项决策机制集体研究决定。

以往有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法

浙江省医疗保障局

2024年12月24日

（主动公开）

附件

浙江省按病组（DRG）付费

特例单议试行办法

为深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，鼓励定点医疗机构积极收治复杂危重病例，根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）有关规定，结合工作实际，制定本办法。

一、适用范围

单次或连续住院天数在60天以下（新生儿除外）的特殊病例，符合下列情形之一的，可申报特例单议：

1.病例所在病组的基准点数在200点（不含）-300点（含），且住院均费在病组均费3倍以上（不含）的病例；

2.病例所在病组的基准点数在300点（不含）-500点（含），且住院费用在病组均费2.5倍以上（不含）的病例；

3.病例所在病组的基准点数在500点（不含）以上，且住院费用在病组均费2倍（不含）以上的病例；

4.新生儿体重小于1500克，总费用为全市均费2.5倍及以上，且为病组均费1倍及以上的病例。

其他复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG标准支付的病例，可申请特例单议。新增纳入国家医保药品目录，且属于填补保障空白或大幅提高保障水平、历史数据难以反映实际费用的药品，相关病例可申请特例单议。

二、申报程序

1.申报周期。特例单议以季度为一个申报周期。

2.申报路径。对上一审核周期内符合特例单议申请条件的病例，定点医疗机构应于每季度第一个月的前15个工作日内，通过浙江省医疗保障信息平台，向统筹区医保经办机构逐例申请特例单议，提交申请理由、适用情形并提供相应的证据资料，包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检查或化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等。

3.申报数量。原则上不超过申报周期内DRG出院总病例数的5‰。年度清算前，允许医疗机构对申请的特例单议病例进行调整，调整数量原则上不超过本医疗机构DRG申报总病例数的20%。

三、审核流程

1.统筹区医保经办机构负责特例单议审核工作，可自行组织也可委托第三方开展。

2.经办机构自行组织审核的，从DRG专家库中随机抽取不少于3名专家组成审核组。审核实行专家回避制，被审核机构的专家不得参与本机构病例的审核。

3.基准点数原则上以医保部门当年度清算公布的实际数据为准（在当年度基准点数未公布前，可按照往年的清算结果计算基准点数），当年发生病组分组方案或病组点数调整的，以调整后的基准点数为准。

4.审核实行合议制，过半数专家同意即为审核通过。

四、结果应用

1.对于符合特例单议的病例，经审核扣除不合理费用后，年终清算时按照项目折算点数；对于不符合特例单议的病例，仍按DRG付费结算，且不再接受申诉。

2.经专家审核，属于非必要、不合理或不符合规定的用药、检查、治疗和耗材等相关费用，按不合理医疗费用扣减。

3.经专家审核，属于“高套点数”、“分解住院”、“不符合入出院指征”等行为的，按照《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》（浙医保发〔2023〕32号）及定点协议规定处理。

五、工作要求

1.定点医疗机构提交申报前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查。因超时、报送材料不全等原因，影响特例单议审核的，由医疗机构自行承担责任。

2.根据申请病例数量，统筹区保经办机构定期组织审核，原则上每季度第二个月的月底前完成上一季度特例单议审核，并将各医疗机构申请特例单议病例数、通过的情况等进行公布。

本办法自2025年1月1日起施行。