为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金使用常态化监管，规范医疗服务行为，切实减轻人民群众看病就医负担，结合我省实际，我局牵头起草了《关于强化医疗保障基金使用常态化监管的通知（征求意见稿）》，现公开向社会征求意见。如有修改意见或建议，请于2024年7月15日（周一）前通过电子邮件、信函等形式反馈至我局基金监管处。以单位名义提出的修改意见或建议，请加盖公章。

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电话：0571-81051015

联系地址：浙江省医疗保障局基金监管处（杭州市密渡桥路51-1号，邮编310005）

浙江省医疗保障局     

2024年7月4日     

关于强化医疗保障基金使用

常态化监管的通知

（征求意见稿）

为进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）精神，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，结合我省实际，现就强化医疗保障基金使用常态化监管工作通知如下。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民健康为中心的发展思想，突出安全规范，坚持分级负责、全面覆盖、查改并重、依法行政、综合治理，全面落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，不断优化基金绩效，持续加大医保基金监管执法力度，维护社会公平正义，促进我省医疗保障事业高质量发展。

（二）主要目标。到2028年，基本建成权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效、综合协同的医保基金使用常态化监管体系，实现医保基金监管体系化、制度化、数字化、专业化，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。

二、健全常态化监管责任落实体系

（一）落实医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要强化对医保经办机构协议签订、履行及制度建设等情况的监督。创新基金监管方式手段，强化对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用的监督管理，依法查处违法违规使用医保基金行为，依法开展行政处罚。省级医保行政部门负责全省医保基金常态化监管工作，地市级以下医保行政部门负责本辖区内医保基金常态化监管任务。

（二）落实医保经办机构日常核查责任。医保经办机构要建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，实现内部全流程规范管理。迭代维护升级医保基金智能审核和监控知识库、规则库，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的精准审核，核查定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策以及参保人员享受医保待遇情况。

（三）落实定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要严格执行医保协议及医保政策，建立健全医保内部管理制度，明确医保管理部门和人员职责，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就医购药人员的身份核验、医保目录适用认定、相关资料存档等工作，合理、规范使用医保基金。县域医共体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。定点医药机构应当纳入医保智能监管系统，不断规范基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。探索建立定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，接受社会各界监督。

（四）落实职能部门主管责任。卫生健康（中医药）、市场监管、药品监管、公安、财政、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。卫生健康（中医药）部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医药服务及收费计费行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。公安部门负责打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查、侦查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门负责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。

（五）落实地方政府属地监管责任。各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体系，督促相关部门和下级政府履行医保基金监管职责，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题。

三、健全常态化监管综合治理体系

（一）常态化开展综合巡查。聚焦医保安全体检，进一步深化基金监管综合治理长效机制建设，通过省市县分级分类负责、协同联动推进，对医保基金使用及医保政策执行等情况开展全方位、全领域、全时段综合巡查，扎实推进综合巡查工作规范化、精细化、常态化。坚持以查促改，压实定点医药机构整改主体责任。强化巡查结果运用，将医药机构综合巡查和整改规范情况，与基金总额预算、DRG支付、协议管理等考核奖惩机制挂钩。

（二）常态化开展飞行检查。省级医保行政部门可根据工作安排以及涉及医保基金可能存在重大安全风险情况，通过统筹市县两级行政执法、协议核查、监管专职机构等力量，开展以上查下、交叉检查式的飞行检查，制定并公开飞行检查方案，细化操作规程，规范后续处置，破解同级监管难题。持续推动点穴式、穿透式小规模飞行检查，加大精准打击力度。地市医保部门可开展集中交叉检查。

（三）常态化实施专项整治。充分发挥部门综合监管合力，加强医保、法院、检察、公安、财政、卫生健康（中医药）、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。

（四）常态化推进日常监管。建立和完善日常巡查制度，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。落实医保经办日常核查全覆盖。

（五）常态化实行智能监控。加快医保基金智能监控知识库、规则库的本地化建设，强化大数据技术在智能监控中的应用，常态化开展医保大数据监测，建立反欺诈识别模型或画像，加强对医保基金使用行为的动态跟踪，实现定点医药机构事前提醒、医保经办机构事中审核、医保行政部门事后监管的全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。支持市级医保部门开展个性化本地化医保大数据监测，加强数据治理和分析应用。

（六）常态化开展自查自纠。不断健全激励与约束并重的监管机制，总结监督检查中发现的普遍性、多发性、轻微性问题，建立并公开定点医药机构违规使用医保基金问题清单库，激发合理、规范使用医保基金的内生动力。定点医药机构根据违规使用医保基金问题清单库深入开展自查自纠工作，推动存量问题全面整改，自查自纠工作情况与监督检查频次挂钩，对屡查屡犯、屡教不改的，将依法依规严肃处理。

四、完善常态化监管协同联动体系

（一）完善多形式协同监管机制。完善综合巡查、飞行检查、智慧测查、日常核查、专项检查、部门联查、自查自纠、社会督查等相结合的多形式检查机制，建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。推动检查成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，为防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。

（二）深化部门间联动监管机制。推行“双随机、一公开”监管机制，医保、公安、财政、卫生健康（中医药）、审计、税务、市场监管、药品监管、纪检监察等部门要加强事前、事中、事后的贯通协同，综合运用协议、行政、纪检监察、司法等多种手段分类施策，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，深化行刑衔接、行纪衔接。建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

（三）建立异地就医跨区域监管机制。创新方式方法，强化异地就医协同监管制度和长三角一体化协同工作机制，落实就医地和参保地监管责任。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

（四）建立县域综合治理防范机制。健全基层医保基金使用问题多元化解工作体系，持续加大医保基金监管源头治理。开展医保基金监管县域综合治理项目，探索将医保基金监管纳入县级社会治理中心、基层治理平台和乡镇（街道）综合监管体系，从源头上防范医保基金不合理使用现象的发生，堵塞基层基金监管漏洞。

五、完善常态化监管社会共治体系

（一）深化推进信用管理制度。进一步完善医保信用管理办法，建立健全定点医药机构、医药企业、参保人员信用指标体系，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复、异议申诉等全链条闭环式信用监管模式。推动实施分级分类监管，根据医保协议，可在医保相关资金结算、相关人员医保支付资格管理、医药集中采购、挂网资格、支付方式改革、金融、文旅等方面，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。

（二）建立社会监督制度。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。进一步完善举报投诉制度建设，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。

（三）建立医药行业自律制度。积极推动医保医师协会、医保药师协会等医保行业组织以及医药卫生行业组织等发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

（四）建立社会多元共治机制。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、律师事务所、大数据分析公司等第三方力量参与医保基金监管，优化专业配置，邀请医学专家、医疗机构从事医保工作的一线人员参与检查，提升监管的公平性、透明性、权威性。

六、工作要求

（一）加强组织保障。各地各部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，切实履行监管职责，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。

（二）注重能力建设。强化属地责任，重视加强医保监管队伍建设，根据所辖区域参保群众、定点医药机构数量和增长趋势，加大医保基金监管工作人员、车辆、装备、技术、经费等方面的保障力度。加强执法队伍专业能力建设，推动执法队伍结构不断优化，着力建设复合型人才队伍，提升重大事项的应对处置能力。

（三）强化激励问责。坚持尽职免责、失职追责、精准问责，做好容错纠错工作。对忠于职守、履职尽责表现突出的，按规定给予表扬和奖励；对监管不力、执法不严导致基金安全存在重大风险或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，严肃追究责任。

（四）做好宣传工作。各地各部门要常态化开展维护医保基金安全宣传教育活动，探索“传统+创新”“线上+线下” 联动宣传模式，充分利用“报、网、端、微、屏”等媒介宣传平台，加快构建全方位、多层次、宽领域的医保基金监管政策宣传解读格局。