蓝德云代表：

您在省十三届人大二次会议上提出的温140号建议《关于进一步优化医保住院起付标准规定的建议》收悉，现答复如下：

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。

诚如您在建议中指出，设置医保起付线具有十分重要的意义：

1.设定起付线可以减少对低住院费用段的补助，将资金补助的重点放在对大病患者的补助。通过设定起付线，减少对低费用段的补助，将省出的资金用于高费用段的补助，就可以提高封顶线的设定，更好发挥医疗保险基金对大病患者的帮助。

2.设定起付线可以防止将门诊费用当作住院费用报销的情况，也可以防止某些人利用不设起付线的规定，通过短期住院，获取补偿。

3.设定起付线还可以引导参保人选择医疗机构。由于医疗保险受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样，不同等级的医疗机构的起付标准也不一样。

根据《温州市全民基本医疗保险办法》（温政发〔2018〕1 号）规定，参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准。一个医保年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；超过起付标准至最高限额以下部分，住院统筹基金和个人分别按比例支付；超过最高限额的住院医疗费用，住院统筹基金不予支付。

对于您提出的“一个医保年度内设一次住院起付标准，但对首次住院却因医保年度结算而在同一医院办理出院的只扣一次起付标准”建议，在我省大部分医疗机构医保结算的实务操作中已经实现。参保人需跨年度住院时，可以自行选择:一是在当年12月31日和下年出院时分两次结算费用，可同时享受当年和下年的统筹基金和住院补充保险封顶线，但要支付两次起付线；二是跨年度住院费用也可到下年出院时一次性结算，只承担一次起付线，但按出院时间享受该年统筹基金和住院补充保险封顶线。住院起付标准和次数、统筹基金分段计算标准、最高支付限额和大病医疗保险等均以出院日期对应的年度进行结算。

下一步，我们将根据您的建议，重点做好以下两方面工作：

一、合理设置医保起付线

起付线设置标准既不过高也不过低，定得过低不起作用，定得过高会影响医疗保险受益面，从而影响参保人的获得感。起付线标准主要与当地经济发展水平和医院的等级挂钩，同一地区，一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中，增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线，有效引导病人尽可能选择在基层医疗机构就医。

二、规范跨年住院病人医保费用结算问题

针对各地市医疗机构在跨年住院病人医保费用结算上采取不同方式的现状，逐步探索制定全省统一跨年医保费用结算制度，并对各地市进行政策宣传和指导，加强对跨年医保费用结算的监督和管理。充分利用互联网和信息化手段，积极实行住院费用结算累计起付标准制度，减轻参保人员负担。

三、深化医保领域“最多跑一次”改革

1.打造医保办事最便捷省份。进一步优化经办流程、简化经办手续、整合服务环节、压缩办理时间，努力做到“马上办、网上办、就近办、一次办”，争取 “一次都不跑”。

2.全面实施医疗保障一站式结算。在定点医药机构医保结算平台上增加医疗救助结算模块，实现医疗保险、大病保险、医疗救助一站式结算、一条龙服务。在宁波市、嘉兴市、省本级先行试点基础上，按照长三角医保一体化协议框架，将11个设区市全部纳入上海异地就医门诊医保直接结算范围，进一步方便我省参保人员就医。

3.扩大省内异地就医定点范围。将省内异地就医定点范围扩大到所有有住院的医疗机构以及基层医疗卫生服务中心。放开省内异地常住人员定点医疗机构数量，方便省内异地常住人员就医。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。

联系人（改革发展处）：张琼

联系电话：0571-81051026

 

浙江省医疗保障局

2019年6月19日