2019年4月11日，浙江省医疗保障局、浙江省财政厅联合印发《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》（浙医保联发〔2019〕4号）（以下简称“实施办法”）。现将有关情况解读如下：

一、《实施办法》出台背景

欺诈骗保问题由来已久，近年来更加多发频发，极大危害医保资金运行安全，党中央国务院、省委省政府领导多次作出重要指示，加强基金监管，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保资金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据国家医疗保障局根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号),省医疗保障局会同省财政厅，研究制定了《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，对举报奖励的程序、标准、领取进行细化，使之更可操作。

二、《实施办法》主要依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)。

三、《实施办法》篇章结构

《实施办法》共分5章19条。

第一章，总则，共5条。介绍了实施办法制定的依据、适用范围、辖区管理、经费保障及举报途径。

第二章，奖励条件，共6条。列举了不同主体常见的欺诈骗保行为，明确了给予奖励和不予奖励的情形，并对奖励方式、奖励标准及奖励实施作出规定。

第三章，奖励程序，共3条。明确了奖励的领取形式和资金的支付方式。

第四章，监督管理，共3条。重申保密规定和恶意举报的责任。

第五章，附则，共2条。主要明确《实施办法》的解释权和生效日期。

四、重点内容解读

（一）关于医保资金

《实施办法》所称的医保资金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险等社会保险基金以及医疗救助、补充医疗保险等医疗保障专项资金。

(二）关于欺诈骗保行为

针对定点医药机构店及其工作人员的欺诈骗保行为，主要有5类：

1）弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保资金的； 

２）盗刷医保卡行为：违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等，盗刷医疗保险费用的；

３）串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保资金支付的物品串换成医保资金可以报销的药品、医用耗材、物品的；

４）乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；

５）违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

针对参保人员的欺诈骗保行为，主要有5类：

1）出借、转让本人医保卡给他人使用的；

2）伪造或者冒用他人医保卡就医的；

3）伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；

４）变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；

５）不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

针对医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为，主要2类：

1）利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保资金的；

2）泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。

此外，不能罗列的纳入其他欺诈骗取医保资金行为。

（三）关于奖励资金的计算

每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

举报奖励根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供与案件有关的直接证据，按查实医保资金损失金额的5％给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。

二级：提供部分证据的，按查实医保资金损失金额的3％给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

三级：提供有一定价值线索的，按查实医保资金损失金额的1％给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

欺诈骗保行为不涉及医保资金损失，但举报内容属实的，或因举报避免医保资金损失的，给予500元奖励。

其中，定点医药机构内部人员举报的奖励加倍。

（四）关于举报途径。

举报人可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、微信公众号、APP、电子邮箱等途径进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。但匿名举报人要求奖励的，需要进行实名认证。全省已公布97个区域106部举报投诉电话。

（五）关于奖励程序。

结合最多跑一次改革要求，对奖励程序进行了简化，主要是方便举报人领取。我们设计了举报奖励通知书，对举报案件依法查处后，医保行政部门将以奖励通知书告知举报人，一般通过挂号信方式送达。送达起30日内，凭有效身份证明、银行信用卡，到指定地点领取奖励资金。无正当理由逾期未领取的，视为放弃奖励权利。按照国库集中支付制度有关规定，奖励资金采取非现金支付方式支付。各地可探索开辟便捷的兑付渠道,如实名的支付宝、微信等，方便举报人领取奖励资金。

（六）关于举报保密。

各级医疗保障部门严格执行保密规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究责任。但是，举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

链接：关于印发浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法的通知