一、2019年工作情况

2019年，在省委省政府和国家局正确领导下，坚持以人民为中心，围绕“政治建局、法治立局、服务强局”，沿着“抓改革、惠民生、强基础”的工作主线，加快构筑医保工作指标体系、工作体系、政策体系和评价体系，实现全省医保工作良好开局。

（一）坚持以政治建设为统领。把学深弄懂悟透习近平新时代中国特色社会主义思想作为理论武装的重中之重，坚决贯彻落实习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，以实际行动践行“两个维护”。坚持以人民为中心的价值取向，确立“以人为本、尽力而为、量力而行”的医保工作理念。坚持高标准开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，切实抓好医保领域漠视群众利益专项整治。狠抓从严治党主体责任和党风廉政主体责任，开展清廉医保建设，出台医保工作人员“十条禁令”，用制度管人管权管事。

（二）制度体系不断完善。11个设区市基本医疗保障制度全部实现纵向统一和大病保险市级统筹。截至去年底，全省基本医疗保险参保人数5461万人，户籍参保率达99%以上。在全国率先出台城乡居民门诊慢病保障制度，基层门诊最低报销比例从原来40%提高到60%，6340家定点连锁药店开通刷卡结算。提高城乡居民医疗保障水平，城乡居民人均筹资标准达到1252元，大病保险最低筹资标准从原来40元提高到55元，起付标准平均降低1万元左右，最低报销比例提高到60%以上，贫困人群起付线实行再减半、报销比例再提高5个百分点。出台罕见病用药保障机制。在全国率先出台医疗救助指导意见，实现医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保两个百分百，资助参保困难群众120万人，参保金额5.8亿元；补助困难群众医疗费用654万人次，救助金额17亿元。

（三）基金运行总体平稳。2019年全省基本医疗保险基金收入1573亿元、支出1318亿元，统筹基金累计结余1306亿元，基本实现基金收支平衡。实施基金监管三年行动计划，开展定点零售药店专项治理、公立医院自查自纠，共查处定点医药机构4597家，追回医保基金损失3.7亿元。推行基金监管“两试点一示范”， 6个设区市列入国家试点，温州、湖州创建成为国家示范城市。

（四）经办服务更加便捷。深化“最多跑一次”改革，在全国率先制定医保经办事项“领跑者”标准，省市县三级主要跑改指标全面领跑全国，在系统行风评价中名列全国前茅。开通“浙里办”医疗保障专区，零星报销和转移接续“网上办”“掌上办”积极推进，“两卡融合、一网通办”顺利完成，医保移动支付如期上线运行。全面实现医疗保险、医疗救助等1+N“一站式”结算。打通上海门诊异地就医直接结算，全省实现与上海市、江苏省门诊双向直接结算，开通跨省服务定点医疗机构1297家。

（五）医保改革深入推进。出台县域医共体医保支付方式改革意见，全面推行总额预算管理、DRGs点数付费等多元复合支付方式改革。开展公立医院医疗服务价格改革，建立腾调实现机制和考核办法。率先落实抗癌药等采购举措，直接减轻患者负担9亿元。全面启动集中采购和扩围工作，减少基金和患者支出26亿元。省药械采购平台在线交易药品1.4万个、医用耗材3.9万种，全年采购金额950亿元，实行全国最低价联动节约资金13亿元，药品配送率达到92%。

（六）工作基础加快夯实。加快“法治医保”建设，《浙江省医疗保障条例》已经列入省人大一类立法计划，与浙江大学共建医保政策和大数据研究中心。完成“智慧医保”方案设计和可研报告，通过省发改委项目可研批复，被国家医保局确定为全国医保信息化试点省份。推进“清廉医保”建设，打好四场战役。

二、2020年重点工作安排

2020年全省医疗保障工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实省委十四届六次全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，围绕政治建局、法治立局、服务强局，以完善制度建设和提升基金绩效为主线，建体系、促改革、优服务、防风险、强基础，加快推进覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系建设，实现医疗保障事业高质量发展，争当医保治理体系现代化排头兵。

（一）围绕“高质量”，建立高水平医疗保障体系。一是坚决打赢医保脱贫攻坚战。调整完善救助政策，将救助对象统一到国家和省里规定的救助范围内。以设区市为单位统一救助政策，建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实，稳步提高救助限额和补偿水平。年内实现全省医疗救助“一站式”结算覆盖所有医保定点医疗机构，全面即时即报。二是进一步加快基本医保制度统一。研究制定深入推进全省基本医保制度统一的意见，指导各设区市深化推进参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管六统一。各设区市从统一参保操作标准、经办服务标准、基金管理标准和基金监管标准入手，逐步统一所辖县市区筹资和待遇差距。对目前城乡和县市之间差距较大的设区市，允许分档设置筹资标准和待遇标准，由县市区自行选择。稳妥推进长期护理保险试点模式和标准统一。三是完善大病保障政策。加大大病保险统筹力度，逐步提高筹资水平和待遇水平。探索将部分重特大疾病治疗必需的诊疗项目纳入大病保险支付范围。探索大病补充保险制度，系统性解决参保人员多样化大病保障需求。

（二）围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革。一是全面推进DRGs点数付费改革。加快推进医保药品、耗材编码等15个编码落地应用。制定全省统一的DRGs分组方案，明确分组原则、主要技术参数，尽快出台疾病分组目录。各市结合当地医疗管理标准化水平，计算所辖区域内入组疾病的基准点数、各病组点数。各统筹区按照省定方案和市定疾病分组库，合理确定病组的具体点值。二是实施医保药品支付改革。扩充省药械招采平台容量，鼓励民营定点医疗机构和定点零售药店自愿进入平台采购。动态调整省药械采购平台在线交易产品，完成药品挂网采购的补缺，实现医保目录药品通用名和大类剂型全覆盖。实行同通用名、同剂型药品择优竞价，发掘采购平台价格发现的功能。制定统一医保药品支付标准，在全省定点医疗机构统一执行，对定点零售药店的医保支付标准实行适当上浮，弥补其运营成本。三是不断推进药品耗材集中采购改革。做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。在仿制药中选择部分产品开展全省集中带量采购。完善医用耗材采购模式。选择医保基金支出占比高、分类目录清晰、无配套设备、产品质量稳定可靠的医用耗材，以省为单位开展带量采购。建立医用耗材限价挂网机制。四是深化医疗服务价格管理改革。建立新增医疗服务项目价格动态调整机制，完善“互联网＋”医疗服务项目价格和医保支付政策，继续推进公立医院医疗服务价格改革，完善腾调实现机制。五是加强医保基金绩效管理，结合部分设区市先行试点经验，研究制定符合新时期浙江医疗保障发展需求的医保基金绩效评价体系。六是实施医保药品目录动态管理。做好新版药品目录落地工作，重点抓好谈判药品政策执行，制定纳入医保范围的医院自制制剂目录，落实罕见病用药保障机制，开展罕见病药品谈判。

（三）围绕“最便捷”，着力提高医保服务质量。一是持续深化“最多跑一次”改革。推进“网上办”“掌上办”事项流程优化，提升用户体验感。指导各地进一步优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户活跃度和用户粘性，确保完成省政府提出的“80%以上政务服务办件实现网上受理”的硬任务。二是开展全省经办“标准化建设年”活动。建立浙江省医保经办标准化体系，深入推进医保经办窗口行风建设，探索委托第三方对全省医保经办窗口服务开展满意度测评。三是继续推进长三角医保一体化，6月底前全省特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算，9月底前实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，支持“青嘉吴”示范区深度融合。

（四）围绕“防风险”，加强医保基金运行管控。一是强化基金支付审核，完善支付政策，细化审核规则，形成完整的审核结算标准规范，加大医保支付环节费用审核力度。加强医保经办机构内控建设，做到分段把关、分人负责、相互制衡，实现全过程监管。二是持续打击欺诈骗保。深入实施基金监管三年行动计划，开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理，对不同规模、类型的医疗机构实现全覆盖，落实医保协议责任追究机制，完善举报奖励制度，组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。三是健全基金监管长效机制。围绕“两试点一示范”，推动医保信用体系、行业自律、智能监管、大数据防控等机制建设，打造医保监管浙江样板。

（五）围绕“强基础”，加快三个“医保”建设。一是加强“法治医保”工程建设。加快推进《浙江省医疗保障条例》立法进程。科学编制全省医疗保障系统“十四五”规划。二是加快“智慧医保”工程建设，年内实现浙江省医疗保障信息管理服务平台基础应用上线运行。三是加强“清廉医保”工程建设，继续打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”等四场战役。