2020年，在省委、省政府的坚强领导下，省医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，全面对标“重要窗口”新目标新定位，牢固树立“利民为本、法治为基、整体智治、高效协同”理念，围绕“政治建局、法治立局、服务强局”，抓改革、惠民生、强基础，完善制度体系，深化医保领域改革，强化基金监管，努力提升经办服务质量，全力打造办事最便捷省份，各项工作得到社会各界的广泛认可。现将有关情况汇报如下：

一、建局以来工作总结

“十三五”时期，我局在省委省政府和国家局的正确领导下，坚持以人民为中心，沿着“抓改革、惠民生、强基础”的工作主线，对照2020年政府工作报告和“十三五”规划提出的目标任务，认真贯彻各项决策部署，改革取得明显成效：

（一）统筹疫情防控和经济社会发展。新冠肺炎疫情暴发以来，全省医保部门闻令而动，迅速把思想和行动统一到习近平总书记重要指示精神和中央决策部署上来，坚决贯彻执行省委省政府工作要求，不折不扣地落实好国家“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”的要求。一是率先出台待遇和支付政策，对患者医疗救治费用实施兜底，全省累计预拨医保基金近12亿元。二是优化医保经办服务，针对疫情期间慢病群众购药不便的“痛点”，加大“互联网+医保”的推进力度，开展慢病线上复诊医保支付和线下药品配送服务。三是出台防疫药品临时挂网采购政策，建立医疗机构线下应急采购机制，先后17批共计临时增补292个药品，确保临床用药。四是发挥医保大数据优势，开展重点地区在浙参保人员和跨省异地就医备案人员排查，发现重点管控人员1.6万人。五是积极支持企业复工复产，共计减征医疗保险费153亿元。

（二）政策体系不断完善。一是深入贯彻落实中央五号文件。第一时间召开党组会和中心理论组专题学习会，传达省委省政府领导批示精神，学习中央5号文件。组建专班代拟完成我省《关于深化医疗保障制度体系改革的实施意见》，12月6日以省委省政府名义印发。二是稳步提升医保统筹水平。11个设区市基本医疗保障制度全部实现纵向统一和大病保险市级统筹。全省基本医疗保险参保人数5541万人，户籍参保率99.37%。三是建立完善城乡居民慢病保障制度，在全国率先出台城乡居民门诊慢病保障制度，将12个慢性病纳入门诊保障范围，基层门诊最低报销比例从原来40%提高到60%，上千万城乡居民慢病患者获益。四是提高居民重特大疾病保障水平。城乡居民医保人均筹资标准达到1252元，其中财政补助达到838元。大病保险最低筹资标准从原来40元提高到55元，最低报销比例提高到60%以上，贫困人群报销比例再提高5个百分点。五是完善医疗救助兜底机制。深入贯彻习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的重要讲话精神，提出“短期消存量、长期建机制”总体思路，打出了完善慢性病和大病保障制度、建立特殊贫困人员兜底保障机制、鼓励发展商业补充医疗保险的组合拳，靶向施策、精准救助。指导各地开展自查自纠工作，及时发现问题，全面排查清零，完成医疗救助政策落实和符合条件困难群众资助参保两个100%，基本实现应保尽保、应救尽救。

（三）坚持全面深化改革。一是全面实施医保支付方式改革。会同省卫生健康委、省财政厅出出台了县域医共体医保支付方式改革指导意见、住院DRGs点数法付费办法及其实施细则、浙江DRG细分组目录等政策，全面推行总额预算管理下的以按病种（病组）付费（DRGs）为主的多元复合式医保支付方式，并全省范围内统一实施，成为全国唯一省域范围内所有医院实施住院DRGs点数付费的省份。开展门诊结合家庭医生签约按人头付费改革，助推从“保疾病”向“保健康”转变。二是出台提升药品集中采购平台功能推进医保药品支付标准全覆盖改革方案。建立完善在线交易产品准入和退出机制，实行动态竞争更新，实现医保药品品种全覆盖，完善医保药品支付标准制度体系。三是稳步推进药价保联动改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立腾调实现机制和考核办法，省级调整了11类938项体现医务人员劳务价值的医疗服务项目价格。四是加快推进药品和医用耗材集中采购改革。全面启动集中带量采购和扩围工作，采购量居全国首位；率先落实抗癌药专项集中采购等举措，减轻患者负担9亿元。开展了省级药品和医用耗材带量采购试点。五是创新医保基金监管。实施打击欺诈骗保三年行动计划。开展定点零售药店和民营医疗机构专项治理，检查定点医药机构20905家，处理违规医药机构4597家，追回医保基金损失3.7亿元。组织开展公立医院自查自纠。推行基金监管“两试点一示范”。杭州、湖州、温州、绍兴、金华、衢州等6市成为国家试点城市，温州、湖州创建成为国家示范城市，走在全国前列。

（四）优化医保经办服务。把“服务也是一种待遇”的理念融入到改革全过程，举全系统之力深化医保领域“最多跑一次”改革，从规范办事流程、加快“互联网+医保”发展、推动区域融合入手，通过流程再造和数字赋能，着力打造“医保办事最便捷省份”。一是统一全省经办服务体系。全面推进医保经办标准化建设，对标兄弟省市，统一全省医保经办事项，制定医保经办事项“领跑者”标准，医保政务服务2.0全面上线，省市县三级主要跑改指标领跑全国。推进“出生”“助残扶残”“军人退役”“机关事业单位人员”等个人、企业全生命周期管理“一件事”集成改革，推动跨层级、跨部门、跨业务协同办理。二是加快推进“互联网+医保”发展。推进“电子凭证、电子病历、电子票据”应用，推出医保移动支付，打通零星报销和转移接续线上办理的难点和堵点，医保经办事项全部实现“网上办”“掌上办”，线上办结率达93%，服务效能有效提升。全面完成医疗保障3+N“一站式”结算，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及工会互助、军人优抚保障等其他医疗待遇刷卡即时结算。三是实现异地就医直接结算全覆盖。牢牢抓住长三角一体化发展上升为国家战略的新机遇，与上海、江苏、安徽等兄弟省份通力合作，全省全部实现长三角全域住院和门诊双向直接结算。牵头推进长三角区域医保关系转移接续经办规范化工作，逐步实现长三角区域参保人员医保关系转移接续全流程网办。同时，积极推进青浦、嘉善、吴江长三角一体化示范区建设。

（五）加快法治化、信息化、体系化建设。一是加快“法治医保”建设。完善医保法规体系和技术规范体系，《浙江省医疗保障条例》列入省人大一类立法计划，草案经省政府第50次常务会议审议通过。与浙江大学共建医保政策和大数据研究中心，强化技术支撑，加强政策研究。二是完成“智慧医保”方案设计和可研报告。通过省发改委项目可研批复，被国家医保局确定为全国试点省份。三是推进“清廉医保”建设。着力打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”等四场战役。

二、2021年工作思路

2021年全省医疗保障工作总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和中央经济工作会议精神，全面落实省委十四届八次全会、省委经济工作会议和全国医疗保障工作会议精神，围绕忠实践行“八八战略”、奋力打造“重要窗口”，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持稳中求进的总基调，以系统观念推动医疗保障高质量发展为主题，贯彻落实党中央、国务院和省委省政府深化医保制度改革意见为主线，扛起“努力建设新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性重要窗口”标志性成果的使命担当，加快推进“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”建设，在争创社会主义现代化先行省开局中勇当排头兵，以优异成绩向建党100周年献礼。

具体抓好以下六个方面：

（一）完善医保制度体系。一是深入贯彻落实中央和省委省政府深化医疗保障制度改革意见。做好改革意见的宣传宣讲、政策解读，积极营造良好改革氛围。围绕六个医保和25项措施，推动形成“1+N”配套政策体系，确保各项重点改革落地实施。二是全面做实基本医保市级统筹。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准，指导绍兴、舟山先行试点，率先实行医保基金市级统收统支。配合财政、税务部门，研究制定基本医保省级调剂金制度。协调省编办，研究与市级统筹相适应的管理机制，逐步提升市级经办管理和服务能力。制定出台全省做实基本医保市级统筹指导意见，统一全省医疗保障政策框架，确保到2022年全面做实基本医疗保险市级统筹。三是完善医疗救助和医保扶贫长效机制。以设区市为单位统一救助政策，建立健全救助对象精准识别和主动触发机制，稳步提高救助限额和补偿水平。会同卫健部门研究通过明确诊疗方案、规范转诊等措施，降低贫困人员医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众自付费用。推动市域医疗救助“一站式”结算全覆盖，鼓励有条件的地方实现省域 “一站式”结算。四是探索建立大病精准保障机制。进一步完善大病保险制度，做大大病保险基金盘子，切实提高筹资水平和保障待遇。加快推进补充商业保险发展，按照政府引导支持、企业自负盈亏、群众自愿参保原则，以市场机制、保本微利为运营导向，指导各设区市制定出台开展商业医疗保险工作实施细则，确保2021年全省全面实施。五是指导推进长期护理保险试点。加强对国家试点城市宁波市的指导，切实扩大覆盖群体，完善长护险政策。依托现有试点地区工作基础，加强标准化建设，在政策标准、待遇给付、经办服务管理方面，形成具有浙江特色的长期护理保险标准化体系。探索与高校、医疗机构等合作共建长护险研究院（基地），加强政策研究和实践应用，做好长护险政策储备，培育医护照料市场和产业。

（二）深化重点领域改革。一是深化支付方式改革。完善县域医共体总额预算管理，明晰医疗机构和医务人员的利益导向，建立医共体内部合理的医保基金配置机制，并通过精细化管理，强化目标约束，实现对医共体建设的调节作用。深入推进住院费用DRGs点数法付费改革，完成2020年住院费用清算工作，调整完善DRG细分组目录和付费办法，组织开展监测评估，评价实施效果。探索完善全省基本医保门诊支付改革，对金华、台州门诊支付方式改革试点工作进行总结评估，制定出台全省门诊支付方式改革政策。二是推进药械采购改革。逐步遴选临床用量大、采购金额高且竞争较为充分的非过一致性评价药品和采购价格高、临床用量较大、分类目录清晰、无配套设备的高值医用耗材开展带量采购。构建平台在线交易产品进出常态化机制，扩充在线交易产品，实现医保药品通用名全覆盖、医用耗材在线交易全品种。建立竞争性机制对平台在线交易的药品和医用耗材实施动态调整。推进医保药品支付标准全覆盖，规范医保药品支付政策，推动医保基金与医药企业直接结算，提高医保基金绩效。建立省级短缺药品供应保障工作联动机制和短缺药品清单管理制度，落实短缺药品直接挂网采购政策，加强药品价格异常情况监测预警。三是完善医药服务价格管理。研究建立科学确立、动态调整的医疗服务价格机制，持续优化医疗服务价格结构。优化新增医疗服务价格项目管理，简化新增医疗服务价格项目申报受理，规范新增医疗服务价格项目审核，出台一批新增医疗服务价格项目。做好医疗服务价格监测，继续对13家省级公立医院改革实施情况进行监测分析，开展信息采集、审核、分析、评估等工作。

（三）强化基金监督管理。一是创新基金监管方式。总结完善试点市工作经验，在全省全面推进基金监管“两试点一示范”，构建完善“六维一体”医保基金监管体系。深化医保领域信用体系建设，全面建成医保医师、定点零售药店信用监管体系，稳步推进定点医疗机构、参保单位、药师、护师、参保人等主体信用体系建设。充分利用互联网、云计算、人工智能、大数据分析算法等现代化技术手段，建立健全数据筛查、疑点核查规则，发布医保基金监管指南。二是强化基金绩效管理。对参保、基金支付以及待遇水平等情况进行全面分析，对各险种基金收支情况进行科学预测。定期对医保基金运行情况进行评估，评估结果作为医保缴费、待遇水平和付费办法等政策调整实施的主要依据。落实责任，对医保基金增速过快的市、县医保部门负责人进行约谈，确保医保基金安全平稳运行和精算平衡。三是持续打击欺诈骗保行为。继续实施医保基金监管三年行动计划，重点开展民营医疗机构专项治理，，专项整治虚假住院、串换项目、过度治疗、违规收费等违法违规行为，重拳打击各种恶意欺诈骗取医疗保障基金的不法行为，持续净化医保基金运行环境，着力构建“不能骗，不想骗，不敢骗”的良好氛围。组织各地开展飞行检查，直接检查不少于22家。

（四）加快智慧医保建设。一是全面启动开发。在确定项目承建单位的基础上，制定项目推进规划，做好“智慧医保”项目9个子系统34个模块的需求调研，理顺基础支撑层以及模块之间的逻辑关系；严把开发进度，做好项目进度管理。继续和省大数据局协调沟通，保证基础设施符合医保结算和管理的要求，根据项目开发进度，按时完成医疗保障核心业务骨干网络及云资源的建设部署。二是分步上线运行。“智慧医保”项目采取全省统一建设、省级集中部署、省市两级运维保障、省市县三级业务协同的应用模式，建设全省医疗保障信息平台。系统开发完成后，重点保障省本级、杭州、嘉兴上线运行，对涉及地区的医保部门及两定机构做好业务培训、系统测试以及宣传引导工作，跟踪评估试点地区的使用效果，并及时拟定其他地区接入计划，确保2022年全省所有设区市全部接入。三是完善运维机制。逐步建立系统运行维护的部门间、省市间联动机制，组建系统故障处理团队，以确保系统咨询、故障发现、监测预警、安全防护、处置恢复等无缝、实时、全天候对接，全力维护系统正常稳定运行。

（五）提升经办服务能力。一是全面推进医保标准化建设。成立浙江省医疗保障标准化专业技术委员会，继续开展《医疗保障服务标准体系》等省级标准立项申请，重点抓好《医疗保障统计标准体系》和长期照护保险2个省级标准发布和实施，建立完善维护医疗保障服务标准库。二是加快推进长三角医保一体化。研究推进长三角医保药品、诊疗项目、医疗设施三个目录的统一。开展长三角地区“互联网+医保”在线结算，提高长三角门诊和住院直接结算率，探索为常见病、慢性病患者提供在线复诊服务，满足群众“不见面”复诊用药需求。积极推进青嘉吴医保一体化示范区建设。三是持续深化“最多跑一次”改革。加强部门数据共享，建立全省医保参保信息基础库。进一步优化政务服务2.0，提高群众便捷度，“掌上办”“网上办”办结率达到90%以上。加大医保电子凭证推广力度，全面开展医保电子凭证移动支付。继续拓展医疗保障3+N“一站式”结算功能，将工会互助、商业保险等其他涉及医疗费用补助的项目逐步纳入“一站式”结算范围。 

（六）夯实医保工作基础。一是着力加强机关党的建设。结合建党100周年庆祝活动，对标落实习近平总书记对医保部门重要指示批示精神，在全省开展 “最美医保人” 评选活动。加快“智慧党建”建设，发挥“互联网+督查”优势，开展党建督查工作，建立健全督促指导和考核评价机制。坚持全面从严治党，运用《医保廉政风险防控“三色图”》，建立完善监督长效机制。二是落实法治医保建设工作。认真做好《浙江省医疗保障条例》的发布、宣传和贯彻工作。按照依法治省工作部署，制订年度法治工作要点和工作安排，确定年度重大行政决策事项，做好合法性审核和信息公开。进一步完善医保行政处罚裁量基准，细化违法违规情形和处罚办法。三是高质量编制“十四五”规划。积极引入高端智库，加强与研究机构合作，加快形成我省“十四五”医疗保障事业发展规划草案。及时跟踪国家医保发展规划和省发展改革委社会保障领域规划编制进度，认真做好衔接，不断充实规划草案。做好规划审核、报批、发布等工作。 

浙江省医疗保障局

2021年1月10日