网上复诊医保结算能否实现？“医保云档案”如何服务居民健康管理？1月22日中午，省医保局党组成员、副局长徐伟伟走进浙江广电集团浙江之声《飞扬访谈》广播直播节目，深入解读省医保局近日印发的《关于加快推进“互联网+医保”发展促进医保数字化转型的意见》（以下简称《意见》），并回答听众网友现场互动提问。

飞扬：首先想问一个问题，《意见》在这个时间节点推出，它到底要解决什么样的问题，又有什么样的一些意义呢？

徐伟伟：浙江省医保局成立以来，始终牢记两个理念，第一，始终把“服务也是一种待遇”的理念融入到改革全过程，全力推进经办事项标准化建设，统一全省医保经办事项，深化“就近办”，延伸窗口，多“点”布局，积极构建“30分钟医保服务圈”，让群众在身边就能享受更周全、更贴心、更便利的医保服务。推进“电子凭证、电子病历、电子票据”应用，经办事项全部实现“网上办”“掌上办”，线上办结率达93%，全省服务窗口减少到610个，减少了44%，服务效能有大幅度提升。

第二，始终围绕“整体智治”理念，紧扣“掌上办公之省”“掌上办事之省”“掌上治理之省”的目标，用好“数字赋能”手段，启动以“智慧医保”为核心的信息化工程建设，统筹推动医保数字技术应用和制度创新，全面提升我省医保治理能力和公共服务水平。

出台这个《意见》，我们首先为了要更进一步方便老百姓看病就医，老百姓看病难，难在哪里？我认为难在看病环节多，每一个环节都要排队，挂号、检查、配药都要排队付费，所以，如何缓解老百姓“看病难”，减少付费排队，方便群众就医，我们联合卫生健康部门推出“两卡融合、一网通办”，老百姓可以凭借健康医保卡在医院挂号、就诊、检查、结算，实现了“一码通”。特别是在结算环节，老百姓可以在医生诊室诊间结算、线上手机结算、自助机自助结算，不需要再到收费窗口排队，大大节省了就诊时间。据统计，老百姓每次门诊平均节约时间20分钟左右。

出台这个《意见》，是我们忠实践行“八八战略”，奋力打造“重要窗口”，开启争创社会主义现代化先行省的新征程的要求，是“互联网+”、生命健康、新材料三大科创高地建设的具体举措。所以这个《意见》，与老百姓很贴近，与医院、医生很密切，与药品、耗材、器械、企业利益很直接，所以说，得到了社会各界广泛关注。

飞扬：我们这一次的《意见》当中主要要解决哪几个方面的问题？

徐伟伟：《意见》要求，要在四个大方向上做好“互联网+医保”工作，包括：深化“互联网+”医保“放管服”改革；构筑“互联网+”医药服务新业态；加强“互联网+”医保支付管理；创新“互联网+”医保数据开放应用，这四个大方向和群众生活息息相关。

目前我省已基本实现全民医保，在这样的情况下，医保经办便捷共享就成为我们重要工作任务。

近年来，我们努力打造医保经办最便捷省份，通过浙江政务服务网、“浙里办”等形式，实现依申请政务服务事项100%“网上办”“掌上办”，办结率持续提升。尤其2020年，我们积极投入人力物力，把这项工作作为贯彻深化省委“最多跑一次”改革，加快政府数字化转型，打造全国医保经办最便捷省份的重要抓手，进一步对“网上办”“掌上办”兼容性优化和完善。34个医保经办服务事项100%“网上办”，其中民生事项实现100%“掌上办”和一证通办。2020年全年，全省医保经办事项网办量达到1390万余件。

飞扬：目前，医保经办服务“网上办”“掌上办”情况怎么样？有哪些服务项目群众使用频率比较高？下一步将如何继续推进？

徐伟伟：目前群众使用频率比较高的服务项目主要是：城乡居民基本医疗保险参保登记（包含居民、农民等一切非城镇职工的参保和续保信息登记，一般在每年11-12月份集中完成）、城乡居民基本医疗保险信息变更（参保人群的信息如联系地址、联系方式等变更）、基本医疗保险参保人员医疗费用零星报销（参保人员在急诊或外地就医时未刷卡的情况下，凭发票等资料办理报销）、基本医疗保险关系转移接续（参保人员因工作变动等原因由原参保地到新参保地参保，将原参保地的参保关系转入新参保地）、基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案（个人账户历年结余资金可以用于支付直系亲属包括配偶、子女、父母的医疗费用，实现家庭成员之间共济互助）等。这些项目与群众生活非常密切，实现网办掌办后极大地方便了群众，提升了参保人员的获得感。

飞扬：异地就医方面，比如长三角一体化等，浙江有什么探索？会有哪些看得见摸得着的一些变化？

徐伟伟：为更好地促进长三角地区医保一体化发展，不断提升广大群众对长三角地区更高质量一体化发展的获得感。我们大力推进长三角全域异地就医门诊直接结算，2018年9月份，在住院费用直接结算的基础上，我们率先与上海市实现门诊费用直接结算。2019年、2020年分别与江苏、安徽实现互联互通刷卡结算，方便群众异地就医。

同时，我们着力推进长三角地区医保关系转移接续，搭建长三角数据交互平台，制定统一的业务经办规程，建立长效协同的沟通机制。目前已实现了浙江与上海线上的转移接续，今年年底前可全面实行长三角跨省医保关系转移接续全流程网办。

飞扬：现在老年人可能对于医院的往来的频次相比较年轻群体会多一点，对于老年人群体，浙江医保怎么考虑解决“数字鸿沟”问题？

徐伟伟：浙江医保始终坚持传统服务与智能化服务“两条腿”走路，切实解决老年人等群体在运用智能化方面遇到的困难。聚焦包括老年人等群体医保经办涉及的高频事项，做实做细经办服务的各项工作，增进包括老年人等群体在内的全体参保人福祉，使群众在信息化发展中有更多获得感、幸福感、安全感。

通过在医保服务大厅设立导办专员，提供咨询指引等服务，特别是针对老年人提供一对一指导和帮助；主动为行动不便人群和孕妇提供无障碍通道，同时开通绿色办理渠道，优先办理，解决取号排队等不便。由引导人员为无智能手机或不会使用网络的老年人等群体，通过帮办代办移动应用进行材料上传。为行动不便、卧病在床的群众提供医保上门服务；为不会使用智能手机的群众帮助代缴医保费用，如办理参保缴费等业务。

飞扬：《意见》提出，要优化经办服务“网上办”“掌上办”，全面建立个人“医保云档案”。“医保云档案”对大家看病就医会带来哪些便利呢？

徐伟伟：所谓“医保云档案”就是整合参保群众的医保个人电子档案，建立以参保、就诊、购药、异地就医等支付结算信息为纽带的数字化医保档案库，汇聚整合形成参保人全生命周期，包括省内外全域参保、就诊的个人信息，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。对参保人员而言，我们通过信息技术打通群众与医保、定点医药机构的联系，将纸质档案升级为电子档案，减少群众多次复印和医保部门档案保存问题，节省了大量的人力物力和财力。对医疗机构而言，打通了医院和医保之间的信息通道，可以运用大数据对疾病的类型、报销时间、地域、人口等信息进行分析，为医保基金运行分析提供数据支撑。

飞扬：目前我省医院开设网上复诊医保结算情况，配药如何送达？特别是在现在疫情期间，群众网上问诊、复诊的需求量很大，是否可以实现网上复诊配药医保报销呢？

徐伟伟：可以实现线上慢病复诊药品报销。

如何有序地把线下医疗服务项目移到线上，我们提出了项目管理、准入条件、价格管理、医保支付、协议管理等要素要求。线下移到线上的必须同时符合五个条件，即：卫生主管部门准许的医疗服务、直接面向病人的医疗服务、通过互联网媒介完成的医疗服务、功能与线下相同的医疗服务、对诊断治疗有实质效果的医疗服务。医保支付优先考虑门诊慢特病复诊，比如互联网复诊已经列入甲类支付类别，比如远程会诊等。

去年疫情期间，为了方便参保人员就医购药，减少人群聚集和交叉风险，医保部门积极稳妥推进“互联网+”医保支付试点工作。疫情期间，我省为参保人员提供常见病、慢性病“互联网+”复诊服务并纳入医保基金支付范围。杭州市等全省各统筹区也开展了相应的探索。

这次出台的《意见》以及我们随后发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的通知》，明确将依法合规、符合条件的线下已有医疗服务通过线上开展、延伸，纳入现行医疗服务价格和医保支付政策体系进行统一管理，支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。

目前，患者可以通过互联网医院微信公众号或医院APP选择网上就诊模块，通过提示选择医生挂号复诊，医生开具处方后，通过第三方药品配送企业直接将所需药品快递配送到家。当然了，选择第三方配送的患者需要自己承担药品配送快递费用。

飞扬：我们注意到在湖州据说上线了一个叫城市大脑的医保驾驶舱，结合着我们刚刚落地的《意见》，您给我们评价这种先行先试它的积极意义在哪里？我们该怎么来把大数据更好地用起来？

徐伟伟：

医保基金是老百姓的救命钱，管好医保基金是我们医保局的一个重要职责，所以最近几年包括杭州、绍兴等各地都把抓好医保基金监管作为一项主要工作，这次出台《意见》，就是强调通过开展可视化的“互联网+”医保基金运行的监管和风险的预警，来建立风险的分级处理机制，提高应对预警的处置水平。我们要从“会计”转向“经理”的身份，能够管好老百姓的救命钱，为政府把医保基金用好，能够使基金发挥更大的作用，能够为健康中国，为整个社会品质提升做出我们医保人的贡献。

医保大数据应该说是非常庞大的一个数据，而且是非常有价值的数据，记录了每一个人到各级医疗机构看病的支付信息，所以这个信息是全人全程全周期的。当然，这些数据涉及个人隐私，非常敏感，我们运用脱敏技术消除个人隐私，让这些数据活化运用，为我省医学高峰建设和健康产业发展提供有力数据支撑。

飞扬：好事要做好，离不开我们更加精密的组织实施，接下来我们怎么样保证把好事做好？如何做好文件的落实？

徐伟伟：数字化改革是省委省政府谋划部署的重大命题，也是重大改革和集成创新，数字医保建设也是数字化改革的一项重要内容。具体来说我们要做好几方面工作：一是政策业务先行。我们医保部门将尽快梳理核心业务，按照“应统尽统”的原则，以市为单位统一相关医保政策，推进医保管理服务事项标准化、数字化，形成可认知、可量化、可评价的医保部门职责体系，做好信息系统需求研判等基础性工作，以数字化引领和撬动医保各项改革。二是推进编码统一。要依托全国统一技术体系和架构，严格贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，做好本地系统信息编码映射落地工作。三是加快“智慧医保”平台建设。能够为我们的基金的运行，基金的监管，基金的绩效服务。我们期待着在崭新的”十四五“，省医保部门能够继续为大伙提供更好的保障和服务。 

飞扬：再次感谢徐局长今天做客我们的直播室，解读了这么多，也回应了这么多的问题，再次谢谢您。

徐伟伟：

谢谢，谢谢各位的收听。

此次浙江之声广播访谈，除了在传统广播频道直播外，同步在中国蓝新闻客户端音视频直播。另外，不少听众网友也从学习强国、喜欢听、蜻蜓FM等同步收听了节目。

链接：浙江省医疗保障局关于加快推进“互联网+医保”发展促进医保数字化转型的意见