如何遏制过度医疗，控制医疗费用不合理增长？

2011年起，一场新的支付方式改革试图解决这个问题。这一次采用的方式是美国、英国、德国等都在应用的按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式。

2017年，国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，将医保支付方式改革提到了新的高度。随后，国家医保局选择部分地区开展试点，DRG付费改革正式进入实践阶段。

2020年，浙江在全省域推行住院DRGs点数法付费改革，是全国唯一这样做的省份。时隔一年多，浙江支付方式改革进展如何，又有哪些待解决问题？就此《财经∙大健康》专访浙江省医保局副局长徐伟伟分析DRGs改革的进展和实践。

三级医院平均住院日下降2.08天

问题：浙江省推进DRGs点数付费制度改革一年多，是否达到预期效果？

徐伟伟：支付方式改革是希望能够让群众得到实惠，医院得到发展，医保基金也能提高使用效率。这一年下来，基本达到了目标的要求。

首先是群众的负担降低了，主要的表现是住院费用和住院时间降低。全省三级医院2020年平均住院日下降2.08天。去三级医院住院，原来平均要八天，现在六天左右。

许多大病、重病如肝移植、心脏瓣膜手术病组的费用显著下降，今年在去年下降的基础上，继续下降，今年1月—6月，杭州三级医院住院均费从16219元降到 15372元（包含除外费用），降幅为5.22%。

医保基金方面，前些年医保基金支出增幅平均10%以上，去年我们坚决实施总额预算，确保医保基金的运行平稳。

在DRGs支付方式下，强调了性价比，即同一组疾病，收费相同，药品、耗材等资源消耗越多，病人住院时间越长，医院效益就越低，这就对医院的精细化管理、医生的技术水平提出了更高的要求。同时，医保总额预算确保了医院收入的稳定增长，增强了医院抗风险能力。

去年因新冠疫情影响，全省医药费用负增长7.1%，但医保基金仍按预算拨付，如省级仍按预算增长7%支付。

问题：此前承诺的医保“结余留用、超支分担”的情况如何？

徐伟伟：2020年，浙江省按病组支付住院费用共591亿元，包含结余留用金额为 26.21亿元，比2019年按项目付费时下降4.67%。医保基金支出较 2019年和2018年分别下降17.77%、21.51%。

虽然2020年医疗总费用同比大幅下降。但总体上，各地DRG总额预算仍以2019年住院基金决算总额为基数保持了5.72%的增长。如杭州市有13家省级医院，DRGs付费与项目付费相比较，激励最多的一家，去年超过2亿元。

我前段时间跑了多家医院调研，其中给我印象较深的是，一位院长说，以前做手术缝合创口，使用大量高档止血钳、吻合器，咔嚓咔嚓几千块钱就没了；现在尽量使用优质耗材，节约耗材，并鼓励年轻医生一针一线进行缝合，耗材使用量大幅度减少，医疗成本下降了，效益就提升了。

问题：浙江医保基金的整体运行情况如何？

徐伟伟：2020年，浙江省职工医保基金收入1229.11亿元，支出946.47亿元，统筹基金支付能力27.8个月，同比增加1.2个月。居民医保基金收入482.75亿元，基金支付能力为7.0个月，同比增加2.3个月。

和其他省相比，浙江省参保人群结构较好。职工医保参保人数比例接近一半。职工医保人均缴费4766元，居民医保人均缴费1621元。

基金运行总体平稳，但也存在不平衡不充分的地方，职工医保，统筹基金出现当期收不抵支的统筹区有6个，支付能力低于3个月的统筹区有3个。居民医保，基金当期收不抵支统筹区有21个，基金支付能力低于3个月的统筹区有7个。付费制度改革势在必行。

新支付方式鼓励新技术

问题：浙江省本级和杭州市拿出2021年住院医疗费用进行总额预算管理，确定医保基金总支出增长率仍为7％，有什么考虑？

徐伟伟：这符合社会经济增长的总体情况，也是与财政部门和卫健部门一起共同协商的结果。

关于总额预算，卫健委认为卫生健康的需求增长很快，对总额预算有很高的期望值。而我们医保部门认为，基金要量入为出，尽力而为、量力而行，增长率要适度。2021年上半年，全省各地也已分别制定了住院医保基金增长率，如省本级和杭州市的增长率确定仍为7%。

问题：今年公立医院发展很快，怎么平衡医保基金支出与医院发展关系？

徐伟伟：医保基金的增长受经济发展和参保人群结构等多重影响，医保部门按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则开展预算管理。医保基金的收入是有限的，这就要求医院在提供医疗服务时使用最优性价比的服务和材料，在保证质量的前提下实行精细化管理，用技术换绩效，减少医疗浪费，说到底就是人才的竞争。

医院规模不断扩大，但DRGs支付改革情况下，医院更要精细化管理，不能像过去一样靠规模取胜。这些年医院发展主要是扩大地盘、扩大床位，而对卫生资源的核心要素，人才的重视度往往是不够的。人才的发展有一个周期，医院有时候也存在“心有余力不足”的情况，不是想要什么样的人才立马就能找到。只有医疗技术提高了，医院才能得到长足的发展，才能获取较高的收益，这与DRG的理念是完全一致的。

我们去基层调研有很深的感触。在基层乡镇卫生院，一个好的医生能撑起一家医疗机构。又如在大医院，一个名医能带动一个学科。因此，我认为推动医院发展不是简单的扩大床位、扩大规模，而要综合考虑，尤其要考虑技术人才因素，不再盲目无序扩张。千人床位数很重要，但千人医师数更重要，医师水平要同质化。

DRGs支付方式下，规模大、床位多、设备好，不一定能绩效好，但如果有好的医生，老百姓信任的好医生，就一定能红红火火。

问题：DRGs支付方式下，医院自己也会有降低医疗成本的动力？

徐伟伟：确实。比如医院之间检查检验结果互联互通互认，现在卫健部门牵头，我们医保、财政配合，正在全力推动这件事。浙江省计划今年12月底前，推动浙江省内所有医院检查结果互联互通互认。

原来是按项目付费，病人到医院以后，我先给你做检查，一方面是为病人负责，另一方面是减少风险，同时医院收益也好。现在在做检查前，医生凭借自己的技术、凭借经验深入分析有没有必要做，如通过互认不再做，医院医生也能得到效益，医保也能给予支付，总额不变。可以说，在DRGs支付背景下，医院之间检查检验互认的内生动力已经形成，检查检验结果互认可以得以全面实施。

问题：这一年的实践中，DRGs支付方式对新技术的应用有什么影响？

徐伟伟：这是我们在改革之初着重考虑的问题。从这一年多的实践来看，新技术的运用可以加快周转，缩短住院时间，降低医疗成本，反而可以提高医院的绩效。比如，腔镜微创手术，相比传统的手术方式而言，虽然手术费用较高，但由于病人创伤小，住院时间短，药品使用少，护理等级低，总体医疗费用不升反降。

以某一家省级医院为例，2020年其主手术及次手术中含腔镜病例总共28014例，按DRG绩效近7550万元，绩效最好两个病组为胆囊切除术及胸部大手术组，两个病组绩效近3357万元。同时，省本级和杭州市腔镜手术2020年手术量同比上升48%。

去年在推进DRGs支付改革中，我们设立了六大机制，其中一项是专家评议机制，由专家评议新技术，并对专家设定的新技术给予支付政策倾斜。2020年，通过专家组评议，我们就认定达芬奇机器人手术、肿瘤断层调强放疗等四项技术为新技术。达芬奇机器人和肿瘤断层调强放疗手术量同比分别上升了157%、51%。杭州的医疗机构因新技术使用获得激励金额约一亿元。

过少医疗、推诿重病人是监管重点

问题：支付方式改革更重过程管理，我们在这个过程中遇到哪些困难或风险，如何解决，还有哪些待解决问题？

徐伟伟：过去，过度医疗、滥收费和乱收费是检查的重点。现在监管重点是防止医疗机构采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益。

这对医保部门来讲也提出了新的挑战。因为医院和医生的行为变了，检查、监管、手段也要进一步跟进。浙江省正在整合各设区市的DRGs 综合付费数字平台，推动省、市、县纵向全贯通，各有关部门及定点医药机构信息系统横向全对接。

以后，利用大数据，可以从自费比例、人次人头比、15日内再入院率、医疗机构覆盖组数等维度制定25个指标，通过不定期的飞行检查、交叉评估、5%病案数据的抽查，促使医疗机构规范诊疗行为，破解DRGs支付可能出现的病案不合规、分解住院、挂名住院等问题。

杭州、金华、嘉兴已根据规则建立了DRG大数据监管平台，实现病案信息查询、校验管理、审核反馈和反欺诈等智能监管。日常评价中发现的问题，将扣除相关病组点数，而且还要视情节轻重按2倍-5倍的标准加倍扣除。

问题：这一年的实践中，发现还有哪些工作需要完善？

徐伟伟：这一年中，我们发现，支付改革对内科以及对长期住院的病人影响较大。所以今年我们将研究优化“一老一小”住院支付标准，以及精细化床日支付标准。

在现在的DRG细分组方案中，按年龄来分，主要是以17岁为分界限。17岁以上的人群，包括75岁、85岁的老年人，没有再细分。但老年人一般体质都比较弱，也会有基础疾病，对医疗资源的消耗与其他年龄段肯定不一样，今年我们就继续研究针对老年人群的疾病进行细化分组。

在这方面，我们已经研究起草了新的分组方案，针对不同年龄的人群，能够合理、精细地优化分组。

问题：浙江省住院支付中对50个病组实行同病同价，这样做的考虑是什么？

徐伟伟：我们推出这项举措，主要目的是促进分级诊疗，使大医院对小毛小病不感兴趣，把常见病留在基层。

按照DRG支付基本原理来讲，同一个病组的支付标准在所有的医疗机构是相同的。但由于不同医疗原有收费标准不同，治疗成本控制能力不同，导致历史费用（成本）差异较大。因此，在做住院支付改革时，如果一步到位，按照同一病组同一标准去支付，用力过猛，会导致DRG支付方式改革在推进医院推进的阻力较大。

2020年我们在做住院支付改革时候，对不同医疗机构等级、历史费用、治疗疾病难度、人次人头比、自费比例等因素是做了综合考虑的，支付时设置了一个调节因子（差异系数），体现在不同医疗机构同一病组的价格还是有一定差异的。

差异系数存在也有其不合理性，原来费用高的医疗机构，医保继续支付高的费用，原来费用低的医疗机构，继续支付低的费用。这就导致大医院抢本应由小医院治疗的低难度的病人。大医院人满为患，小医院门可罗雀，影响了分级诊疗和医联体建设。

我们决定选择一些病组按照同一病组同一标准支付。同一病组的价格是由这一病组内不同医疗机构，所有病例平均治疗费用计算出来的。

在一般情况下，原来三级医院费用高于二级及以下医疗机构，这样子，相当于减少对三级医院支付价格，提高二级及以下医疗机构的支付价格。三级医院可能接诊小病患者时就赚不到钱，二级医院就可以获得更高的收益。用经济杠杆让三级医院不与二级医院抢病人，从而进一步深化医药卫生体制改革，有效促进分级诊疗，发挥医保支付在调节医疗资源配置中的杠杆作用。

首批不设差异系数DRG病组目录形成后，杭州等地对2020年的数据进行了测算，结果显示，取消50个病组差异系数后，浙江省会有1.2亿元医保基金将从等级高的医疗机构流向等级低的医疗机构。

当然这是现有数据测算的结果，实际的情况还要再看。

问题：浙江的目标是在明年实现“提绩效”和“优服务”，能按时达到这个目标吗？

徐伟伟：我年初曾在工作会议上谈过，浙江省全面推进支付方式改革分四步走。2020年全面实施，今年做实DRG支付方式改革。从2021年清算来看，这两个目标已经基本实现。

明年加快推进门诊支付方式改革试点，2023年形成完整的住院、门诊支付改革闭环。

链接：浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》的通知