一、起草背景和过程

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。为更好解决职工基本医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，我局代拟起草了我省《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（征求意见稿）》。

二、文件依据

根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。原则上没作新的政策调整。

三、主要内容

正文主要由三部分组成，包括总体要求、主要措施和保障措施。

（一）总体要求。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会和省委十四届十次全会精神，坚持尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，完善职工医保门诊统筹政策，改革职工医保个人账户，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员特别是慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员合法权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，从各统筹地区实际出发，积极探索增强职工基本医保门诊保障的有效途径。

（二）主要措施。一是增强门诊共济保障功能。完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，统筹地区合理设置门诊起付标准、最高支付限额，深入推进分级诊疗制度建设，科学设置差别化医保支付比例。同步完善城乡居民基本医保门诊统筹，职工医保、城乡居民医保门诊起付标准、最高支付限额和基金支付比例。二是统一特殊病种门诊保障范围。参保人员罹患特殊病种的，其门诊针对性治疗费用可按照住院待遇规定予以保障。省医疗保障部门制订全省特殊病种管理办法，设区市统筹地区不得新增特殊病种范围。三是提高慢病大病门诊保障水平。进一步完善基本医保慢性病门诊保障制度，待遇支付适当向慢性病患者倾斜。四是改进个人账户计入办法。合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工和退休人员个人账户调整全省整体设计，分步实施。五是规范个人账户使用范围。取消现行个人账户中当年账户和历年账户分开建账设置，合并支付功能，进一步扩大个人账户使用范围。六是加强经办服务和监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保基金稳定运行。六是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。推进总额预算下基层医疗服务门诊按人头付费，完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度建设相结合的医保支付机制，激励基层医疗卫生机构提供优质医疗服务和全生命周期健康管理。

（三）组织实施。主要从组织领导、部门协同、宣传引导等3方面入手，提出相应保障举措。