林守道委员：

您在省政协十二届四次会议上提出的《关于引入商业保险力量参与医保基金管理，守好百姓“救命钱”的建议》悉，综合会办单位意见，现答复如下：

一、基本情况

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）要求“实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督”。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发﹝2020﹞20号）明确“积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性”。我省医保部门十分重视与第三方机构的合作，全省已有64个统筹区与第三方机构开展合作且成效显著。主要合作领域有：

一是大病保险方面。在2012年省政府办公厅出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发﹝2012﹞150号），要求各地“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。按照文件精神，我省各地的大病保险都委托商业保险机构运营。

二是经办管理方面。在医保部门授权下，商业保险公司协助医保部门对内优化业务经办流程，梳理经办风险点；引入商业保险公司的专业人员和技术，参与智能审核系统、进销存系统建设及医保专家库组建。商业保险公司还提供医学信息标准化技术，参与日常审核规则的制定，专家还参与线下会审，确保费用审核形成完整闭环。

三是完善多层次医疗保障体系方面。2020年10月，省医保局联合省财政厅、浙江银保监局、省税务局出台《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号），秉着“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”等原则，医保部门在政策制定、产品设计、参保动员、宣传推广、信息支持、保费征收、参保资助、税收优惠、经办服务和监督管理等方面对商业保险公司给予支持，使商业补充医疗保险成为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。各地医保部门积极行动，协助杭州、温州、绍兴、金华、衢州、舟山、丽水、湖州等8市商业保险公司制定实施方案，推广商业保险。据不完全统计，全省参保人数已达1521.89万人。

四是基金监管方面。全省基金监管力量较为薄弱，省市县三级医保部门普遍编制不足，面对全省2万多家定点医药机构、近20万医保医师，5500多万参保人员、100多万家参保单位，基金监管面临点多面广链条长的客观实际。为破解上述难题，各地医保部门积极引入第三方机构，包括商业保险公司，协助开展医保基金大数据分析、外伤调查、异地协查、票据核查等。2020年我局聘请了2家公司，对全省30家大型公立医院进行飞行检查，收缴违法所得1.57亿元，取得良好效果。

正如您所说的，医保部门可以引入商业保险力量参与医保基金管理。商保公司可以协助医保部门建立对定点医药机构的监管机制，协助医保经办机构查处两定医药机构和参保人冒用他人社保卡、分解住院、挂床住院、串换药品（医疗服务项目、器械）、第三方责任事故等违法违规违约行为。商保公司可以发挥商保线下网点分布优势，向基金监管部门提供投诉举报线索。

二、下一步工作

2021年，随着医保行业数字化转型，我局将充分发挥商保公司在信息系统、大数据分析处理、基金精算等方面的优势，加强对基金筹资、支出预测的精细化管理。引入商业保险公司，协助落实我省医保基金支付方式改革、总额预算管理等方面的医保政策。基金监管方面将与更多商保公司合作，在“智慧医保”系统建设、数据分析等领域，充分利用商保人公司的大数据AI分析，对两定医药机构的诊疗行为及基金使用情况进行预警、分析、处理，做到“早发现”，及时联合各方力量打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

感谢您对医保工作的理解、关心和支持。

联系人：樊磷中（基金监管处）

联系电话：0571-81051036

浙江省医疗保障局

2021年6月15日

（此件主动公开）