2021年6月30日，浙江省医疗保障局印发《浙江省医疗保障信用管理办法》（浙医保发〔2021〕35号）（以下简称《信用管理办法》）。现将有关情况解读如下：

一、政策制定的背景

（一）国家有要求。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”；《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。”；《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）也明确“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。”。

（二）省里有部署。习近平总书记在浙江工作期间，多次就“信用浙江”建设作出重要论述和批示，明确提出“要高度重视信用建设，努力打造‘信用浙江’”，并将其作为“八八战略”的重要内容。2016年底，时任省委副书记的袁家军提出信用“531X”工程，即“聚焦企业、自然人、社会组织、事业单位和政府机构5类主体，构建公共信用指标体系、信用综合监管责任体系、公共信用评价及信用联合奖惩体系3大体系，完善全省统一的公共信用信息平台，推进信用体系在若干重点领域创新应用”。2019年7月，省发改委出台的《浙江省行业信用监管责任体系构建工作方案》要求“加快推进实施信用建设‘531X’工程，建立健全信用监管责任体系，提高监管效能，进一步优化营商环境，强力助推我省实现‘两个高水平’建设”，并在节能、科研、文化和旅游等12个领域开展行业信用监管责任体系构建试点。

（三）现实有需求。从工作现状看，欺诈骗保行为仍未得到根本遏制，定点医药机构违法违规现象较为普遍，基金监管形势依然严峻。从工作体系看，全流程基金监管仍然存在诸多薄弱环节，对照“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”的医疗保障基金监管制度体系改革要求，还有较大差距；与5557万参保人、2万多家定点医药机构、18.2万医保医师的监管对象相比，医保执法力量相对薄弱，各地普遍缺乏专业化、职业化、规范化的执法机构和执法队伍。从工作格局看，全方位维护基金安全的基础有待夯实，医药机构自我监管的内生动力不足，医务人员的自律意识有待提高，参保人自觉维护基金安全的意识有待加强，亟需通过开展医疗保障领域信用体系建设，建立健全以信用监管为基础的新型监管机制，实现分级分类监管，提高监管效率，维护基金安全。

二、主要内容

《信用管理办法》共7章33条，包括总则、信用信息采集、信用评价与发布、信用信息应用、信用修复、监督管理和附则。

（一）第一章总则，共9条。明确《信用管理办法》制定的目的依据，适用范围，有关概念定义，管理原则，职责分工，信用主体分类、主体义务，平台建设和行业自律。

（二）第二章信用信息采集，共6条。明确信用档案由基础信息、守信信息、不良信息组成，界定失信具体行为的类型。

（三）第三章信用评价与发布，共8条。涉及信用评价指标体系，评价周期，信用等级，异议申诉，信息发布等内容。

（四）第四章信用信息应用，共5条。明确分类监管比例，激励措施，惩戒措施，信息共享等内容。

（五）第五章信用修复，共2条。明确信用修复程序、申请、复核等内容。

（六）第六章监督管理，共1条。

（七）第七章附则，共2条。

三、适用对象

本办法所称信用主体主要分为机构和个人两类。

（一）机构类信用主体

1.基本医疗保险定点医疗机构；

2.基本医疗保险定点零售药店；

3.基本医疗保险参保单位；

4.承办医疗保障经办业务的第三方机构；

5.参与药械集中采购的医药生产和流通企业；

6.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；

2.参保人员；

3.其他参与医疗保障活动的个人。

四、注意事项

本办法自2021年8月1日起施行，浙江省医疗保障局《关于印发〈浙江省医疗保障信用管理办法（试行）〉的通知》（浙医保发〔2020〕21号）同时废止。

五、关键词解释

（一）医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级，实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。

（二）信用分级，是指根据“千分制”评分情况，将信用主体划分为优秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、较差（700≤A<750）、差（A<700）五个等级。

（三）分级分类监管，是指在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于等级为优秀的信用主体，原则上抽查比例不高于原抽查比例的30%；对于等级为良好的信用主体，原则上抽查比例为原抽查比例的50%；对于等级为中等的信用主体，抽查比例保持不变；对于等级为较差信用主体，抽查比例为原抽查比例的120%；对于等级为差的信用主体，进行全覆盖检查。

（四）医疗保障守信（红）名单，是指信用等级保持优秀3年以上的信用主体。

（五）信用修复，是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

六、新旧政策差异

《信用管理办法》是在《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》的基础上，根据《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》（国办发〔2020〕49号）、《省发展改革委关于印发浙江省失信约束措施清理规范工作方案的通知》（浙发改信用〔2021〕57号）要求进行了修订。具体修改情况如下：

（一）删除涉及严重失信（黑）名单的内容。

（二）修改“信用等级差”直接进行惩戒的相关内容。

（三）修订后的管理办法总条款从35条减少到33条。     

（四）《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》去掉“试行”两字，作为正式管理办法执行。

七、文件解读单位及解读人

解读单位：浙江省医疗保障局基金监管处

解读人：张露明

联系电话：0571-81051036

链接：浙江省医疗保障局关于印发《浙江省医疗保障信用管理办法》的通知