2022年11月8日，省医疗保障局 省财政厅 浙江银保监局 省税务局印发了《深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》浙医保联发〔2022〕15号，以下简称《指导意见》），现就有关情况解读如下：

一、政策制定背景

深化惠民型商业补充医疗保险（以下简称“浙里惠民保”）是我省高质量发展建设共同富裕示范区重大改革“1+5+n”中的重要突破性抓手和重大改革项目。经过近2年时间的实践，11个设区市推出与当地经济社会发展水平相适应的“浙里惠民保”制度，实现省域全覆盖，实现了与基本医保紧密衔接，发挥梯次减负作用，有效防范化解因病致贫返贫风险，取得了阶段性成效。同时，我省“浙里惠民保”工作还存在三方面的困难：一是政策碎片化现象还有待解决。目前，各地“浙里惠民保”在筹资机制、赔付机制、清单管理、经办服务等方面做法不尽相同，产品名称也不一致，亟待在全省层面予以统一规范。二是可持续性运行风险还客观存在。在运行中出现的投保人员选择性投保，亟须形成健康运行监测指标体系，保持运行的稳定性。三是工作推进还不够平衡。从群众对“浙里惠民保”的接受度来看，部分地市对“浙里惠民保”工作的推进力度还需进一步加大。在各地实践经验和前期调研摸底的基础上起草《指导意见》，并与省财政厅、省银保监局、省税务局联合发文实施。

二、政策依据

1.党的二十大报告；

2.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》；

3.国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知；

4.《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021—2025年）》。

三、适用对象

各设区市。

四、主要内容

（一）统一全省政策框架。统一全省“浙里惠民保”制度框架和基本政策，稳步提升统筹层次，力争用两年时间，到2024年底前实现省级统筹。《指导意见》主要对四个方面的基本政策进行了统一：一是投保范围。不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。二是筹资标准。保费标准原则上不高于统筹区当年居民人均可支配收入的0.3%（基本保费约为100—150元/年）。三是赔付机制。将基本医疗保险目录内合规费用的自付部分和基本医疗保险目录外的合理自费部分等纳入赔付责任。建立健全“省级+市级”赔付清单制度，并动态调整。四是运营监管。建立健全长效监管机制，加强资金运行风险预警和信息披露，督促承保机构定期向社会公开“浙里惠民保”运营情况，定期开展第三方审计和评估。

（二）拓宽“浙里惠民保”保障范围。按照“基本+补充”的理念，逐步把长期护理保障、生育保障等纳入“浙里惠民保”赔付保障范围，将“浙里惠民保”打造成为省域“共富型”医保制度集成创新和政策落地的重要平台。

（三）探索以家庭为单位的保障机制。以“浙里惠民保”长期护理保障为切口，对于父母双方同时投保的，其未成年子女视同投保，直接享受待遇。

（四）推进制度可持续发展。围绕平稳运行和可持续发展的目标，探索构建可持续可复制的“浙里惠民保”指标体系（“5597”）：全省投保人数稳定在基本医疗保险投保人数的50%以上，平均投保年龄低于50周岁，资金赔付率达到90%以上，续保率达到70%以上。

（五）进一步提升“浙里惠民保”服务能力。推进办理流程再造、数据信息共享，健全医保、商保医疗费用报销结算联办机制，实现全省域“一站式”结算。持续深化服务方式改革，不断创新升级“浙里惠民保”增值服务。

五、新旧政策差异

一是牢牢把握党的二十大精神和共同富裕建设的实质。坚持以人民健康为中心，以缩小“三大差距”为目标，着力构建共富型的多层次医疗保障体系。

二是推动全省制度政策规范统一。推动全省惠民保投保范围、筹资标准、赔付机制、运营监管等基本政策统一规范，同时稳步提升统筹层次，逐步实现省级统筹。

三是处理好政府与市场的关系。坚持政府引导推动的角色模式，政府部门积极作为但不包办，同时把握好惠民保作为商业保险的制度本质属性，坚持惠民保承办机构责任主体，充分激发市场活力。

四是坚持“基本+补充”的制度定位。做好浙里惠民保与基本医疗保险的衔接补充，积极探索将长期护理、生育保障、家庭共济等多元化保障需求纳入范围，逐步将“浙里惠民保”打造成为省域“共富型”医保制度集成创新和政策落地的重要平台。

五是坚持制度可持续发展。突出惠民保准公益性定位，通过普惠性制度设计，实行“无差别”投保，坚持“保本微利”运营，优先保障投保群众权益。同时，又坚持惠民保“保大病”的定位，坚持保障适度，确保制度稳健运行、可持续发展。

六、关键词解释

惠民型商业补充医疗保险，也称城市定制型商业医疗保险，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。

七、文件解读单位及解读人

解读单位：浙江省医疗保障局改革发展处

解读人：厉超

联系电话：0571-81051023

链接：浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 中国银行保险监督管理委员会浙江监管局 国家税务总局浙江省税务局 关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革 的指导意见