裘云庆委员：

您在省政协十二届五次会议上提出的第156号提案《关于完善我省医保DRG支付方式改革的建议》悉。经商省卫生健康委，现答复如下：

一、关于完善DRG分组方案的建议

DRG细分组是医保点数付费的基本单元，是DRG支付方式改革顺利实施的重要前提。我局高度重视DRG分组工作，自2020年全域开展DRG支付方式改革以来，不断优化DRG分组方案，使分组更加规范、科学，确保全省 DRG支付改革平稳推进。

2019年10月，国家医保局制定了《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，要求各地严格执行分组方案，不得随意更改MDC和ADRG组别，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的DRG细分组。

2020年8月，我局参照国家医疗保障局CHS-DRG细分组（1.0 版）分组结果，收集既往3年全省医疗机构中所有住院费用结算相关数据，运用大数据对相关数据进行聚类分析，制定了《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录（1.0版）》，共 998 组，成为全省住院费用DRG支付统一工具和标尺。

2021年10月26日，我局根据上年全省DRG支付清算和实际运行情况，进一步完善病组分组规则，组织修订了《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录（1.1版）》，共计1006组。此次修订对医疗资源消耗与DRG支付标准严重不匹配、医疗机构普遍反映强烈的部分细分组进行了调整，使其更加符合医疗机构实际医疗服务成本，支持医疗机构全面发展。具体新增了呼吸系统结核伴耐多药，心力衰竭、休克伴重症监护，阴道分娩伴无痛，极度发育不全(出生体重<1000G)等4个内科细分组，气管切开伴呼吸机支持≥96小时伴CRRT，阴茎手术<17岁，阴道分娩伴手术操作伴无痛，恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗(淋巴瘤或骨髓瘤)等4个外科细分组。

今年，我们将继续对DRG分组进一步进行优化，根据全省DRG支付实际运行情况、医院的反馈意见以及日常审核中发现的问题，通过数据测算及专家评审等工作，进一步完善病组内涵，重点对医疗机构反映较多的病组，如血液、重症医学、“一老一小”、妇产科等学科分组进行优化和完善，不断提升分组方案的合理性，促进内外科协同发展，并结合国家DRG分组1.2版，修订出台我省新版分组方案。 

二、关于同等级医疗机构差异系数的建议

差异系数是基金分配的重要参数，用于衡量同一病组不同医疗机构之间的病组平均费用相对高低程度。目前全省各地差异系数设定主要有三种：1.全部按照医院历史费用设定；2.按照医院历史费用和医院等级加权并逐年调整二者权重分配；3.综合医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、CMI值等因素设定。省级及杭州市按照第3种设定，其中医院等级权重不小于60%，历史发生费用取上一年发生的费用，权重30%左右。这样设定主要基于以下两个方面的考虑：一是尊重历史，防止发生断崖式利益调节。充分考虑医疗机构历史成本不同导致的费用差别，有利于新旧支付制度平稳过渡。二是不受制于历史，循序渐进减少历史发生费用对DRGs点数付费的影响，引导医疗机构逐步提高管理绩效，从而获得合理医保支付。

同时，充分考虑临床诊疗活动的复杂性和特殊性，分类建立相应的支付机制。一是建立特病单议机制。对因病施治的稳定病组中低倍率病例、高倍率病例，以及非稳定病组中病例或无法分入DRG的病例，组织专家进行特病单议，合理费用给予追加相应点数，解除医疗机构收治疑难杂症病例的后顾之忧。二是建立新技术病组调整机制。符合申请条件的医疗新技术，经专家论证评议后，按合理医疗服务费用追加点数。2020年开始对达芬奇机器人手术、肿瘤断层调强放疗、经导管主动脉瓣置入术和飞秒激光手术等4项高新技术予以激励，支持医疗机构开展新技术，助力“医学高峰”建设。

2021年9月，我局在综合考虑病种手术复杂程度、病组点数、分布范围、费用差异、病例占比等因素的基础上，对2020年住院费用进行大数据分析，制定了第一批50个不设差异系数DRG病组，实行同病同价。

下一步，我局将继续加强数据监测，完善特病单议、新技术退坡激励等机制；逐步统一全省差异系数设定方法，渐进降低历史费用对DRG支付标准的影响；逐步取消费用差异不大DRG的差异系数，持续扩大同病同价病组，今年将新增至少30个同病同价病组，引导常见病、多发病住院病人合理就诊。

三、关于医疗机构参与政策制定的建议

DRG支付改革涉及医疗机构利益重大调整，我局在政策制定过程中多次召开医疗机构座谈会，多次赴医疗机构开展调研，积极听取医疗机构意见和建议。DRG改革过程中的多项重要工作都有医疗机构专家参与，如DRG细分组、特病单议病组、新技术激励等。今年我局启动了门诊付费方式改革，多次邀请省级、市级和基层医疗机构的医保、门诊管理和临床专家参与政策制定。此外，由医保研究会牵头的课题，如“医保DRG付费改革对医院运营效率的影响研究”和“关于门诊APG支付方式改革的研究”等也由医疗机构负责具体研究工作，2021年，相关课题组多次赴浙一、浙二、省肿瘤医院等医疗机构开展调研工作。

下一步，我局将继续邀请医疗机构临床、医保等专家参与政策制定，建立全省医疗保障专家库，充分发挥专家特长，承担住院DRG支付改革、门诊付费方式改革等工作的评估、评审、评议工作，也希望各个医疗机构的专家能积极参与到课题研究。

四、关于医疗服务价格项目调整的建议

近年来，通过取消药品和医用耗材加成、实行集中带量采购等工作，稳妥有序地调整了多轮医疗服务价格，比价关系不断完善，价格结构更加优化，全省公立医疗机构医疗服务收入占比从2016年的27%上升到2021年的34%。公立医院医疗收入以及流向公立医院的医保资金、财政补助保持了年均两位数的高速增长，随着医改持续深入，公立医院的发展方式应从规模扩张转向提质增效，医疗服务价格管理不能仅仅围绕项目数量和价格水平加加减减，必须按照党中央、国务院关于医疗服务价格工作的决策部署，统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力，建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

下一步，我局将按照动态调整机制，省本级和各设区市每年对本地区相关指标开展量化评估，符合启动条件的，在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格，积极灵活运用价格工具，确保群众医疗费用负担总体不增加，支持公立医疗机构高质量发展。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持，希望您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议！

联 系 人：韩秀平（医药服务管理处），

联系电话：0571-87050377，

邮    编：310005。

浙江省医疗保障局

2022年6月17日

（此件主动公开）