迮育彬委员：

您在省政协十二届五次会议上提出的《关于完善我省商业补充医疗保险 化解群众因病致贫返贫问题的建议》（417号）悉。经商相关部门，现答复如下：

一、我省惠民型商业补充医疗保险开展情况

省委、省政府高度重视医疗保障制度体系建设，不断完善以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系，持续深化医疗保障制度改革。2020年11月以来，省医疗保障局联合省财政、省银保监、省税务等多部门陆续出台《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》《关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算的通知》《关于进一步推进商业补充医疗保险发展促进共同富裕示范区建设的通知》《关于做好惠民型商业补充医疗保险有关工作的通知》等政策文件，全省域推进商业补充医疗保险。实现商业补充医疗保险与基本医疗保险制度的有效衔接，切实提高重特大疾病保障水平，满足群众多元医疗保障需求，有效防范因病致贫返贫风险。2021年全省赔付资金达27.16亿元，单人最大赔付达142万元。截至2022年5月，全省11个设区市全域推开惠民型商业补充医疗保险，投保人数达2954.52万人，投保率达53.09%。平均投保年龄46.29岁，其中60岁以上27.50%，全省我省惠民型商业补充医疗保险得到了广大群众的充分认可。

作为全国唯一一个全省域推进惠民型商业补充医疗保险的省份，高投保率、高赔付率的特点得到了社会的广泛好评和认可，得到了中央深改办和省委、省政府等领导的批示肯定。中央电视台、人民日报、新华社等中央媒体进行了报道。省委社建委、省共富办把该项工作列入高质量发展建设共同富裕示范区重大改革清单。被评为2021年度改革突破奖提名奖、2021年全省高质量发展建设共同富裕示范区最佳实践。

二、下一步工作

您在提案中提出的建议，对我省进一步优化惠民型商业补充医疗保险具有较强的针对性和建设性。下一步，我局将从以下三个方面推进工作。

（一）进一步建立健全制度体系

加快推进惠民型商业补充医疗保险（以下简称“浙里惠民保”）制度体系建设，建立职责分工明确的“浙里惠民保”1+4集成政策体系，满足人民群众多样化医疗保障需求，促进商业医疗保险发展，织密兜底医疗保障，有效防范因病致贫因病返贫风险。拟出台《关于深化惠民型商业补充医疗保险发展 更好满足人民群众多样化需求的意见》等文件，继续鼓励利用个人账户结余资金购买“浙里惠民保”，加大政府资助投保力度，将各类困难人群、三老人员纳入政府救助及慈善资助出资购买“浙里惠民保”，鼓励企业、集体经济组织为员工购买“浙里惠民保”，引导社会力量参与共同富裕示范区建设；加强“浙里惠民保”服务保障，除必要的运营成本外，其余保费都用于“浙里惠民保”赔付。

（二）指导商保公司科学设置保险责任

加强对“浙里惠民保”的研究和分析评估，充分吸取各地先进做法，迭代升级并逐步统一全省保险方案。引导商业保险承办公司根据当地经济社会发展、结合医疗费用支出情况和筹资水平，合理设定“浙里惠民保”保险责任，并将总保费的90%以上用于赔付。指导商业保险承办公司结合国家药品耗材集中采购、国家药品目录调整等因素，建立全省赔付清单目录，并根据年度赔付情况和目录变化、临床医药需求变动等情况，对保费标准、赔付责任、赔付清单、起付线、封顶线等指标建立动态调整和追溯理赔机制。进一步提升产品粘性，鼓励承保公司在商业可持续基础上，有效提升人民群众医疗保障水平。尝试借鉴推广“长缴长得、多缴多得”服务模式，引导形成“无病买安心、有病得保障”的消费习惯。鼓励商业保险机构逐步增加健康管理、保健咨询、恶性肿瘤定点筛查等健康管理服务，实现健康保险和健康管理服务的协同运营，切实提升健康参保人群服务体验。

（三）强化数字支撑和安全管理

充分应用“智慧医保”信息平台，加快建设“浙里惠民保”的数字化应用，强化跨部门数据共享协同，为政策制定、产品设计和实施“3+N”一站式结算提供安全有力的信息支撑。一是多渠道在线投保。通过“浙里办”APP、微信公众号、支付宝、承保公司投保二维码等线上投保渠道，满足群众多元化在线投（续）保需求，提升参保人员缴费便捷度；二是一站式理赔全覆盖。全面推广“3+N”结算模式，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险及其他补充保障“一站式”结算、“一单式”明细，有效破解“看病垫资、理赔跑腿”难题，提升群众的方便度和获得感。三是加强部门信息共享交互，实现查询、理赔等业务网上办、掌上办、“一件事”联办。四是脱敏式数据强安全。严格按照省政府办公厅《关于印发浙江省公共数据开放与安全管理暂行办法实施方案》（浙政办函〔2020〕52号）和省大数据局 《关于印发浙江省公共数据安全脱敏技术规范（试行）的通知》（浙数局发 〔2020〕5号）等文件要求，开展跨部门数据联通共享。在确保数据安全保密、合理合法的范围内为承保公司提供开展产品设计必要的信息支持。

（四）持续提升服务水平和监管能力

强化商业保险公司主体责任，进一步明确“政府引导、市场运作”定位。引入第三方审计，开展惠民型商业补充医疗保险项目审计评估工作。重点对上年度商业保险公司的协议执行、待遇支付、资金运行管理、保险责任变更等情况开展专业审计，相关审计结果向社会公开，接受群众监督；通过委托权威机构对我省“浙里惠民保”运行情况开展多维度评估，重点对“浙里惠民保”可持续性、多层次医疗保障中的定位、保险服务水平、项目运行机制、政府参与度、群众满意度等进行分析评估，形成“浙江惠民保”蓝皮书。通过设立投保率、投保年龄、赔付人数、赔付率、续保率等关键指标参数，对各市开展“浙里惠民保”工作进行考评，确保稳定可持续发展。

感谢您对我省医疗保障事业的关心和支持，希望继续对我们的工作提出宝贵的意见和建议。

联 系 人：董晓燕（浙江省医疗保障事业管理服务中心），

联系电话：0571-85119819，

邮    编：310005。

浙江省医疗保障局

2022年6月20日

（此件主动公开）