马高祥代表：

您在省十四届人大一次会议上提出的《关于医疗机构诚信体系，推进医保行业自律的建议》（绍14号）收悉，感谢对医疗保障工作的关心和支持。您的建议对深化我省医疗保障制度改革，构建基金监管新格局具有重要的借鉴意义。经研究并商相关会办单位意见，现答复如下：

一、关于总额控制的问题

我省的医保总额预算由各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、县域医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度基金收入预算、医保重大政策调整、医疗机构服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算将做合理调整。调整额度由各统筹区医保部门会同财政、卫生健康等部门协商确定。各地建立了“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。目前，全省未统一门诊总额预算编制，原则上根据历史支出权重、人次人头比、例（次）均费用等因素，可按比例打包给各医共体或者医疗机构。门诊支付方式改革试点地区，实行区域总额预算管理，对于现阶段尚未开展门诊支付方式改革的地区，合理设置医疗机构门诊预算总额，防范推诿病人等行为发生。

下一步，我局将完善医保基金总额预算编制办法，开展门诊支付方式改革，健全医保部门与医疗机构之间协商谈判机制，强化预算执行刚性。同时，要求各统筹区将总额预算制定规则、基金增长率报省医保局审核，并在当地官网公开。

二、关于DRG支付的问题

2019年印发的《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》对总额预算、DRG管理运用、点数管理、监督管理，都已建立会同财政卫健等部门协商确定制度、专家评议制度、与定点医疗机构的谈判协商机制。我省已出台《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》，从医疗服务质量、服务能力、行为规范、资源使用效率等维度进行评价，建立质量保证金和年终考核奖励基金池，并对违规行为作出明确的界定，实现“奖罚分明”。通过不定期飞行检查、交叉评估、病案数据的抽查，加强对15日内再入院、分解住院、挂名住院、病组高套等问题的核查，对欺诈骗保等违法违规医疗行为重拳出击，保持零容忍的高压态势。

下一步，我省将在研究各地实践的基础上，抓紧研究制定创新医药技术支付管理办法，统一制定全省医药新技术的准入条件、申报方法、支付机制等，提升重点扶持专科服务能力。同时，研究省级评价办法，提升DRG支付评价指标的针对性和引导性，强化评价结果应用，进一步防范分解住院、欺诈骗保等改革风险。

三、关于基金监管的问题

近年来，定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽，监管难度不断加大。今年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，不断压实各方监管责任，加强医保基金使用常态化监管。我局将坚决贯彻落实好实施意见，同时从以下四个方面着手改进监管方式。一是积极推动自查自纠工作。通过组织全省医疗机构开展自查自纠工作，及时发现医保基金使用管理方面的漏洞，减少重复问题重复检查的情况发生。二是持续强化数字化监管手段。一方面持续完善“两库”信息，实现规则前置，推动事后监管向事前、事中监管的权重转移，实现从“人防”到“技防”的技术迭代；另一方面持续完善DRG相关功能，上线病案检查智能模块，实现DGR病案交叉检查系统升级，进一步引导规范定点医疗机构准确上传病案，合理开展诊疗。三是不断提升服务目录适配性。建立基金监管问题反馈机制，以避免查处违规问题反复出现和政策条件脱节的情形。一方面结合飞行检查及日常监督检查发现问题，研究制定前端防范规则；另一方面定期汇总医保服务目录执行过程中暴露的内涵不清、条件滞后、定价不合理等问题，加快目录内容优化。四是探索推进医保、医疗公共数据共建共享，协同完善基于DRG付费逻辑的监管规则和知识库，研究联合卫健部门组建临床专家库并适当开放数据权限的可行性，发挥同行监管作用，在一定范围内协同推广院端DRG过程管理先进典型，进一步提升改革整体效果。

四、关于促进自律生态与行业自律的问题

2022年开展的医共体医保行业自律示范点项目，为我省医保行业自律建设工作打开了良好局面，结合近年持续加大的基金监管力度，医疗机构在提高医保管理水平、医院管理水平和狠抓医疗服务规范化的重要性上已形成了普遍共识。

下一步，我局在推动行业自律工作将持续发力。一是进一步促进医疗机构自律生态的形成，持续深化“智慧医保”数字化改革工作，将医保基金监管由事后查处向事前防范、事中介入方向不断推进；二是健全医疗机构参与医保基金领域协商谈判、建言献策的体制机制，增强医疗机构内生动力与行业自律意识，实现自觉规范医疗服务行为的良性生态。三是强化定点医药机构在医保基金使用自我管理的主体责任，发挥区域医共体在院端医保基金监管的关键职能，探索建立医保行业自律评价体系，研究引入减免检查、总额预算优惠、DRG差异系数优惠等正向激励措施，推动定点医药机构切实加强管理。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持！我们将按照您的建议，不断探索新模式，最大程度发挥医保基金的应有作用，在支持我省两定机构良好健康发展的同时，营造起全社会共同关注、共同守护好群众“救命钱”的良好氛围。

联 系 人：黄铭辉（基金监管处）

联系电话：0571-81051036， 15088639949

邮    编：310005

浙江省医疗保障局

2023年6月16日

（此件主动公开）