各市医疗保障局、卫生健康委、市场监管局：

现将《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省医疗保障局    浙江省卫生健康委员会      浙江省药品监督管理局

2025年2月27日

浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）

第一章  总    则

第一条  为进一步规范定点医药机构相关人员使用医疗保障基金行为，维护医疗保障基金安全，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》）等规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则适用于本省行政区域内医疗保障部门对医疗保障定点医药机构相关人员（以下简称“相关人员”）的医保支付资格管理工作。法律法规、规章另有规定的，从其规定。

第三条  本实施细则所称医保支付资格是指相关人员依据医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）而取得涉及医疗保障基金使用的医药服务资格（不涉及行政准入和事前备案）。未取得医保支付资格的人员，提供的医药服务所产生的费用，医疗保障基金不予支付结算。

第四条  本实施细则所称相关人员是指定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：

（一）定点医疗机构为参保人员提供使用医疗保障基金结算的医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医疗保障基金结算审核的工作人员；

（二）定点零售药店为参保人员提供医疗保障基金结算的医药服务的责任人，即药品经营许可证上的法定代表人（负责人）、主要负责人，药师、执业药师。

第五条  各级医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作，指导监督医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）实施相关人员医保支付管理工作。

各级经办机构负责定点医药机构相关人员医保支付资格管理具体实施工作，加强医保基金审核结算管理。

定点医药机构应动态维护本机构相关人员登记备案信息，形成“一医一档”。建立内部管理制度，落实对相关人员的管理要求，开展医疗保障政策法规和相关知识的培训。鼓励定点医药机构将相关人员记分处理情况与年度考核、职务职称晋升、评先评优等相挂钩。

第六条  各级卫生健康部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医疗保障行政部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理。

第七条  各级药品监督管理部门落实属地监管责任，加强对本行政区域内定点零售药店药品销售行为的监督检查，依法对医疗保障行政部门移送的定点零售药店责任人员记分与处理情况进行后续处理。

第二章  资格取得

第八条  相关人员根据其执业（就业）的定点医药机构与经办机构签订的医保协议，即获得医保支付资格。相关人员应当按照医保协议约定，作出并履行服务承诺。

服务承诺指相关人员以规范形式作出的合法合规使用医疗保障基金的书面承诺。

第九条  定点医药机构自签订医保协议之日起5个工作日内组织相关人员通过签署承诺书等形式作出服务承诺。承诺内容包括遵守法律法规、规章政策和医保协议使用医疗保障基金，承诺为参保人员提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医疗保障基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等。

第三章  登记备案

第十条  定点医药机构应通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对作出服务承诺的相关人员予以登记备案，取得统一的医疗保障信息业务编码，为参保人员提供医药服务，并纳入医保监管范围。

第十一条  登记备案内容包括：相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。

登记备案应当做到信息全面、及时准确、动态更新。

第十二条  经相关行政部门许可多点执业的医师或者多点就业的相关人员，执业、就业的定点医药机构均应为其登记备案及状态维护，实现联动。

第十三条  登记备案状态包括：正常、暂停、终止。

（一）登记备案正常状态的相关人员正常开展涉及医疗保障基金使用的医药服务、计费服务等，其执业（就业）的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；

（二）登记备案暂停状态的相关人员，经办机构不予结算其在暂停期内提供服务发生的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外；

（三）登记备案终止状态的相关人员，经办机构不予结算其在终止期内提供服务发生的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外。

第十四条  相关人员经首次登记备案的，状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，动态维护相关人员的登记备案状态。

第十五条  登记备案状态为暂停或者终止的相关人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医疗保障基金结算。

第十六条  定点医药机构或者部门（科室）被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停；定点医药机构被解除医保协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。

相关人员对违法违规使用医疗保障基金行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。

第十七条  在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或者终止的多点执业（就业）相关人员，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为暂停或者终止。

第十八条  对不再涉及医疗保障基金使用的相关人员，其所在的定点医药机构应当自办理相关手续之日起10个工作日内在动态维护窗口更新信息。

第十九条  相关人员被行业主管部门注销执业注册、撤销或者吊销执业证书、撤销卫生及医药专业技术资格证书的，行业主管部门应在相关文书下达之日起10个工作日内抄送经办机构。

第二十条  相关人员变更执业（就业）机构的，应当重新登记备案，当年度累计记分。

第二十一条  定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。将相关人员的医保支付资格暂停、终止情况在一定范围内公开，确保参保人员及其家属在就医购药等医疗服务过程中充分知晓。

第四章  记分分值

第二十二条  在对定点医药机构作出行政处罚或者协议处理时，作出处理的部门一并认定相关责任人员的责任（即作出行政处罚的由行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理的由经办机构认定相关责任人员的责任），经办机构根据行政处罚或者协议处理对相关责任人员进行记分。

第二十三条  根据相关责任人员违法违规使用医疗保障基金行为的严重程度，一次记分的分值档次为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

记分周期为一个自然年度，满分为12分。记分在一个自然年度内累积计算，下一个自然年度自动清零。

第二十四条  相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记1—3分：

（一）所在定点医药机构违反医保协议约定受到经办机构协议处理，协议处理方式包括：2号令第三十八条第四项规定的“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第三项规定的“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；

（二）所在定点医药机构或者科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（三）公立医疗机构相关人员在执行药品耗材集中带量采购政策时，无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；

（四）其他应记1—3分的情形。

第二十五条  相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记4—6分：

（一）所在定点医药机构或者科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）其他应记4—6分的情形。

第二十六条  相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记7—9分：

（一）为非登记备案相关人员，或者登记备案状态为暂停、终止的相关人员冒名提供医疗保障基金结算；

（二）其他应记7—9分的情形。

第二十七条  相关责任人员有下列情形之一，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，一次记10—12分：

（一）所在定点医药机构或者科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生及医药专业技术资格证书或执业证书的；

（三）其他应记10—12分的情形。

第二十八条  对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对违法违规使用医疗保障基金负面情形的发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对违法违规使用医疗保障基金负面情形的发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对违法违规使用医疗保障基金负面情形的发生起决定作用的相关责任人员。

第二十九条  对同一违法违规使用医疗保障基金负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者，按对应记分档次从低到高记分。

对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或者减轻一档记分。对强迫或者教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或者加重一档记分。

第三十条  相关责任人员初次违法违规使用医疗保障基金，属于本实施细则第二十四条之情形的，可以不予记分。初次违法违规，是指相关责任人员一个自然年度内在本统筹区范围内首次违法违规行为。

第五章  记分处理

第三十一条  经办机构应当根据记分结果，对相关责任人员采取以下管理措施：

（一）累计记分达到6分以上，经办机构对相关人员进行谈话提醒；

（二）累计记分达到9分的，暂停医保支付资格1个月；一次性记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；

（三）累计记分达到10分的，暂停医保支付资格3个月；一次性记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；

（四）累计记分达到11分的，暂停医保支付资格5个月；一次性记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；

（五）累计记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；

（六）一次性记分达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

第六章  记分执行

第三十二条  医疗保障部门拟对相关责任人员违法违规使用医疗保障基金行为予以记分的，应当在行政处罚事先告知或者协议处理征求意见环节一并将相关责任人员的责任认定情况书面告知定点医药机构，由定点医药机构通知相关责任人员。

定点医药机构对拟作出的行政处罚、协议处理进行陈述、申辩时，可一并对拟责任认定情况提出陈述、申辩意见。

第三十三条  经办机构在作出协议处理决定或收到行政处罚决定书之日起5个工作日内，根据相关人员记分情况出具处理通知书，并于3个工作日内送达相关责任人员发生本次记分处理行为所在的定点医药机构。如果相关责任人员系多点执业（就业）的，还应抄送其他执业（就业）定点医药机构。

第三十四条  相关责任人员登记备案状态需要维护为暂停或者终止的，其所在定点医药机构根据记分处理结果维护登记备案状态。由于定点医药机构未及时维护相关责任人员登记备案状态，造成医保基金损失的，定点医药机构应当承担违约责任。

第三十五条  记分以行政处罚、协议处理作出时，或者本实施细则第二十七条第二项中情形发生时作为记分时点。

第三十六条  在同一次监督检查中，发现相关责任人员有不同类型违法违规使用医疗保障基金行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分。

多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。

担任多家定点零售药店主要负责人的人员，在各定点零售药店记分应累积计算。

第三十七条  行政处罚、协议处理决定被依法变更或者撤销的，相应记分应当变更或者撤销。

第七章  异议申诉

第三十八条  定点医药机构或者相关责任人员对记分结果、登记备案状态动态维护有异议的，可自收到记分决定之日起10个工作日内，以书面形式向做出处理部门提出申诉，说明理由并提供相关证明材料。陈述申辩材料需经相关责任人员签字并由定点医药机构签字盖章确认。

第三十九条  经办机构应当自收到申诉材料之日起20个工作日内完成复核，向定点医药机构反馈复核意见，由定点医药机构通知当事人。

对存在争议的专业问题，医疗保障部门可以组织相关专家进行评议或者委托第三方专业机构出具评估意见。评议、评估时间不计入复核意见反馈时限。

第四十条  定点医药机构对经办机构的记分结果有异议的，可以请求同级医疗保障行政部门协调处理。

第八章  修复恢复

第四十一条  相关责任人员因违法违规使用医疗保障基金行为受到记分处理后，符合以下情形之一的，可以申请记分修复：

（一）参加医疗保障政策法规和相关知识学习的；

（二）参加政府部门组织的涉医保领域的公益活动的；

（三）参加政府部门组织的涉医保领域的政策研究的；

（四）协助医疗保障部门开展医疗保障基金使用监督工作的。

相关责任人员一次性被记分达到12分的，不予记分修复。

第四十二条  记分修复的减免幅度为：

（一）参加医疗保障政策法规和相关知识学习的，一次减免1分；

（二）参加政府部门组织的涉医保领域的公益活动的，一次减免1分；

（三）参加政府部门组织的涉医保领域的政策研究的，一次减免1分；

（四）协助医疗保障部门开展医疗保障基金使用监督工作的，一次减免2分。

第四十三条  在一个记分周期内累计最高减免记分3分。

对于相关责任人员的记分修复，由其所在定点医药机构向经办机构提出记分修复申请。经办机构自收到申请之日起10个工作日内完成对相关责任人员整改情况的审核，向定点医药机构反馈审核意见，由定点医药机构通知当事人。

第四十四条  相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日内，由相关责任人员提出申请，经其所在定点医药机构同意后，报送经办机构评估。经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内完成评估，向定点医药机构反馈意见，由定点医药机构通知当事人。

第四十五条  定点医药机构根据经办机构反馈的评估意见维护相关责任人员的登记备案状态。

通过评估的，相关责任人员医保支付资格予以恢复，登记备案状态维护为正常。暂停资格恢复的，一个自然年度内记分累积计算；终止资格恢复的，应当重新登记备案并作出服务承诺。

未通过评估的，相关责任人员医保支付资格不予恢复，登记备案状态不予变更。

第四十六条  经办机构应在每季度首月15日前向同级医疗保障行政部门报送上一季度定点医药机构相关责任人员的记分和处理情况。

第九章  监督管理

第四十七条  各级经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理。

第四十八条  各级医疗保障行政部门及时将定点医疗机构、定点零售药店涉及医疗保障基金使用的相关人员的记分与处理情况依部门职责通报同级卫生健康、药品监督等行政管理部门。

卫生健康、药品监管等行政管理部门定期将查处的符合记分情形的违法行为通报同级医疗保障行政部门，经办机构依据规定采取措施规范定点医药机构医保支付资格管理。

第四十九条  各级医疗保障行政部门鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会组织等力量广泛参与，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

第十章  附    则

第五十条  本实施细则自2025年3月1日起试行。

链接：《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》政策解读

          （一图读懂）《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》政策解读

原文下载：浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委浙江省药品监督管理局关于印发《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知.pdf