浙医保联发〔2019〕3号

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委（局）：

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省人力资源和社会保障厅《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）文件精神，经研究，决定开展基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付（以下简称“丙肝按病种支付”）。现就有关事项通知如下：

一、适用范围

（一）医院范围。各市卫生健康行政部门会同医保部门，在现有浙江省基本医疗保险定点医疗机构中确定，原则上每个县（市、区）至少有1家。各市定点医疗机构名单上报省卫生健康委和省医保局备案。省级丙肝按病种支付定点医疗机构由省卫生健康委确定名单报省医保局。

（二）人群范围。全省基本医疗保险参保人员，经定点医院确诊为丙肝患者后，从统筹区丙肝按病种支付定点医疗机构中选择一家实行定点就医，纳入丙肝按病种支付范围。

（三）治疗方案。限定为采用丙肝直接抗病毒（DAA）药品为主的丙肝门诊治疗方案。

二、诊疗服务

（一）定点医疗机构要按照卫生健康部门要求，进一步完善丙肝诊断标准和临床路径，指定相关科室医师作为丙肝按病种支付诊断医师，并报医保经办机构备案。

（二）定点医疗机构应及时为符合规定的参保患者办理丙肝按病种支付登记手续，制定相应治疗方案，并通过医保信息系统报送医保经办机构。办理登记手续后，参保病人在该治疗过程中，不得更换定点医疗机构，定点医疗机构不得推诿病人。自登记之日起，参保患者在定点医疗机构接受丙肝抗病毒治疗，直到完成整个疗程，发生所有符合丙肝按病种支付临床路径的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用，视同为甲类纳入丙肝按病种支付范围结算。

（三）定点医疗机构可以与定点零售药店合作，通过信息共享和处方流动，为参保患者提供便捷的配药服务。参保患者自行到其他定点零售药店购药，或未经转诊自行到其他医疗机构就诊，所发生的丙肝门诊医疗费用，不纳入丙肝按病种支付范围。

（四）定点医疗机构应根据参保患者病情实际，提供合理有效丙肝治疗以及专家咨询、健康宣教、跟踪随访等服务，规范诊疗服务行为，保障医疗服务质量，合理控制医疗成本，减轻参保患者负担。

三、结算管理

（一）支付标准。以丙肝治疗历史数据和临床路径为基础，综合考虑医保基金支付能力、参保人员个人负担等情况，丙肝按病种支付标准为40000元，由医保基金和参保人员共同分担。建立支付标准动态调整机制，根据适宜技术服务利用和医药价格变动等因素适时调整。

（二）支付范围。治疗药品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）药品和干扰素。诊疗项目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗体、血常规、凝血四项、生化、乙肝两对半定量、HBV-DNA、抗核抗体、甲状腺功能、尿常规、心电图、肝胆胰脾B超、肝脏弹性检测、HIV+梅毒抗体、AFP、高敏HCV-RNA等。

（三）个人支付。参保患者在定点医疗机构治疗丙肝发生的门诊医疗费用，以及到定点医疗机构合作药店购药发生的药品费用，个人负担部分，按照基本医保特殊病种（规定病种）政策，根据实际发生费用，由患者分别与定点医疗机构和合作药店结算。

（四）医保支付。丙肝按病种支付按照特殊病种（规定病种）政策执行，相关费用纳入住院统筹基金支付。由医保统筹基金按照相关医保服务协议约定，扣除患者个人负担部分后，直接根据丙肝按病种支付标准与定点医疗机构结算。参保患者到定点医疗机构的合作药店购药发生的丙肝直接抗病毒（DAA）药品费用，在药店实现“一站式”刷卡结算，医保基金报销部分由医保经办机构直接与药店结算，纳入定点医疗机构按病种支付标准核算范围。

四、管理考核

（一）协议管理。医保经办机构负责丙肝按病种支付的日常管理工作，应将丙肝按病种支付纳入医保服务协议管理，明确双方权利义务和各项质量控制指标。

（二）监督考核。医保经办机构应将丙肝按病种支付纳入监督检查范围，科学设定监控指标和阈值，强化对丙肝诊疗服务行为的监管，并加强考核管理。

五、年度清算

医保经办机构依据协议考核和监督检查情况，按照“结余留用、超支不补”原则，对定点医疗机构丙肝按病种支付医疗费用进行年终清算。定点医疗机构实际发生费用低于按病种支付标准的，结余部分由定点医疗机构留用；实际发生费用超过按病种支付标准的，超出部分由定点医疗机构承担。定点医疗机构质量控制指标不达标的，医保经办机构可根据协议约定核减其费用。

浙江省医疗保障局    浙江省财政厅    浙江省卫生健康委

2019年3月28日

链接：关于开展基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付的通知的政策解读