一、起草背景

为贯彻落实党的十八届五中全会关于改革医保支付方式的总体部署，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号）和《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）文件精神，会同省卫生健康委、省财政厅，经过课题研究和专家论证，拟从基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付入手，进一步探索完善按病种支付方式改革。

二、政策依据

1.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）；

2.《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》（人社厅函〔2018〕40号）；

3.《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）。

三、适用对象

经定点医院确诊为丙肝，在统筹区丙肝按病种支付定点医疗机构，采用丙肝直接抗病毒（DAA）药品为主的丙肝门诊治疗方案的浙江省基本医疗保险参保人员。

四、主要内容

（一）诊疗服务。一是定点医疗机构要按照卫生健康部门要求，进一步完善丙肝诊断标准和临床路径，指定相关科室医师作为丙肝按病种支付诊断医师，并报医保经办机构备案。二是定点医疗机构应及时为符合规定的参保患者办理丙肝按病种支付登记手续，制定相应治疗方案，并通过医保信息系统报送医保经办机构。办理登记手续后，参保病人在该治疗过程中，不得更换定点医疗机构，定点医疗机构不得推诿病人。登记后，参保患者在定点医疗机构接受丙肝抗病毒治疗，直到完成整个疗程，发生所有符合丙肝按病种支付临床路径的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用，视同为甲类纳入丙肝按病种支付范围结算。三是定点医疗机构可以与定点零售药店合作，通过信息共享和处方流动，为参保患者提供便捷的配药服务。参保患者自行到其他定点零售药店购药，或未经转诊自行到其他医疗机构就诊，所发生的丙肝门诊医疗费用，不纳入丙肝按病种支付范围。四是定点医疗机构应根据参保患者病情实际，提供合理有效丙肝治疗以及专家咨询、健康宣教、跟踪随访等服务，规范诊疗服务行为，保障医疗服务质量，合理控制医疗成本，减轻参保患者负担。

（二）结算管理。一是支付标准。以丙肝治疗历史数据和临床路径为基础，综合考虑医保基金支付能力、参保人员个人负担等情况，丙肝按病种支付标准为40000元，由医保基金和参保人员共同分担。建立支付标准动态调整机制，根据适宜技术服务利用和医药价格变动等因素适时调整。二是支付范围。治疗药品包括：丙肝直接抗病毒（DAA）药品和干扰素。诊疗项目包括：HCV-RNA、HCV基因型、丙肝抗体、血常规、凝血四项、生化、乙肝两对半定量、HBV-DNA、抗核抗体、甲状腺功能、尿常规、心电图、肝胆胰脾B超、肝脏弹性检测、HIV+梅毒抗体、AFP、高敏HCV-RNA等。三是个人支付。参保患者在定点医疗机构治疗丙肝发生的门诊医疗费用，以及到定点医疗机构合作药店购药发生的药品费用，个人负担部分，按照基本医保特殊病种（规定病种）政策，根据实际发生费用，由患者分别与定点医疗机构和合作药店结算。四是医保支付。丙肝按病种支付按照特殊病种（规定病种）政策执行，相关费用纳入住院统筹基金支付。由医保统筹基金按照相关医保服务协议约定，扣除患者个人负担部分后，直接根据丙肝按病种支付标准与定点医疗机构结算。参保患者到定点医疗机构的合作药店购药发生的丙肝直接抗病毒（DAA）药品费用，在药店实现“一站式”刷卡结算，医保基金报销部分由医保经办机构直接与药店结算，纳入定点医疗机构按病种支付标准核算范围。

五、政策亮点

从基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付入手，探索完善按病种支付方式改革，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率。

链接：关于开展基本医疗保险丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊医疗费用按病种支付的通知